Redação
Em um recente caso que destaca a importância de buscar orientação jurídica especializada, uma beneficiária do Bradesco Saúde obteve uma decisão favorável na Justiça, após a negativa de cobertura de um medicamento essencial para seu tratamento contra o câncer. A paciente, diagnosticada com Carcinoma Seroso Intraepitelial Tubário de Alto Grau (CID 10: C57), foi informada pela operadora de que o remédio prescrito por seu médico, Zejula® (Niraparibe), não seria custeado pelo plano.
A justificativa da operadora era de que o contrato da paciente não estava adaptado à Lei 9.656/98, o que permitia a exclusão de determinadas coberturas. No entanto, essa negativa ignorou as reais necessidades da consumidora e os direitos garantidos pela legislação brasileira.
A negativa de cobertura e a busca por uma solução amigável
A paciente, ao ser informada sobre a recusa do plano em cobrir o medicamento Zejula® (Niraparibe), buscou inicialmente solucionar a questão diretamente com a Bradesco Saúde. Tentativas de resolver a situação por meio do atendimento ao cliente da operadora não resultaram em nenhum progresso. A seguradora se manteve irredutível, citando a exclusão contratual.
Esse tipo de comportamento por parte das operadoras de planos de saúde é extremamente prejudicial para o paciente, especialmente em situações críticas como o tratamento de um câncer agressivo. O Zejula® (Niraparibe) era crucial para impedir a progressão da doença e havia sido prescrito com base em evidências clínicas sólidas, mas, ainda assim, a negativa de cobertura prevaleceu.
A busca por um advogado especializado
Com a recusa do plano de saúde, a paciente não viu outra alternativa a não ser buscar ajuda profissional. Sabendo que seus direitos como consumidora estavam sendo violados, ela decidiu procurar um advogado especializado em ação contra plano de saúde. Essa decisão foi fundamental para que ela pudesse reivindicar judicialmente o direito de acesso ao medicamento.
O papel do advogado em casos como este é essencial, já que é preciso enfrentar as contestações jurídicas apresentadas pelas operadoras, que muitas vezes utilizam a complexidade dos contratos e da legislação para justificar condutas abusivas.
Ação judicial e a contestação do plano de saúde
A ação foi movida com base nos princípios do Código de Defesa do Consumidor, que protege os beneficiários de planos de saúde de cláusulas abusivas e que limitam o direito à saúde e à vida. A operadora Bradesco Saúde contestou o processo, argumentando que o plano da segurada não estava adaptado à legislação atual, o que permitia a exclusão de tratamentos como o fornecimento do Zejula® (Niraparibe).
Porém, a jurisprudência já consolidada e os princípios legais garantem que a saúde não pode ser tratada como mercadoria. O entendimento é que o consumidor, como parte vulnerável da relação contratual, deve ser protegido de cláusulas que possam comprometer seu bem-estar e direito à vida.
O julgamento e a decisão favorável
Ao analisar o caso, o Tribunal de Justiça de São Paulo reconheceu que a negativa de cobertura por parte do Bradesco Saúde era abusiva. O juiz considerou que a saúde é um direito fundamental e que o fornecimento do medicamento Zejula® (Niraparibe), prescrito pelo médico da paciente, era indispensável para o tratamento do câncer.
Além disso, o fato de o contrato da paciente não estar adaptado à Lei 9.656/98 não foi considerado uma justificativa válida para a negativa de cobertura. O Tribunal destacou que, independentemente da adaptação contratual, as operadoras de saúde estão sujeitas aos princípios do Código de Defesa do Consumidor, que veda cláusulas abusivas e limitadoras de direitos.
A sentença determinou que o Bradesco Saúde custeasse o medicamento durante todo o período necessário para o tratamento, conforme a prescrição médica. Também ficou estabelecido que, caso houvesse necessidade de ajustes na dosagem, estes deveriam ser igualmente cobertos, desde que comprovados por relatórios médicos. A decisão ainda condenou a operadora ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios no valor de R$ 5.000,00.
Conclusão do caso
Esse caso demonstra a importância de conhecer seus direitos e, quando necessário, recorrer ao Judiciário para garanti-los. A negativa de cobertura de medicamentos ou tratamentos essenciais por parte dos planos de saúde é uma prática que, infelizmente, ainda acontece com frequência. No entanto, decisões como essa reforçam que os direitos dos consumidores prevalecem, sobretudo quando a saúde e a vida estão em jogo.
Principais informações do caso: No dia 22 de novembro de 2023, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da 33ª Vara Cível, julgou procedente a ação de uma paciente contra o Bradesco Saúde, garantindo-lhe o direito ao fornecimento do medicamento Zejula® (Niraparibe). O processo de número 1056375-29.2022.8.26.0100 ainda está sujeito a recurso por parte da operadora.
Essa decisão reforça a importância de saber que em situações de negativa de cobertura, é possível conseguir uma liminar contra o plano de saúde. E quando um tratamento fora do rol da ANS é prescrito por seu médico, os pacientes têm o direito de exigir sua cobertura, especialmente em casos de doenças graves como o câncer.
