Redação
Uma situação angustiante vivida por uma paciente serviu como exemplo do impacto negativo das negativas de cobertura por planos de saúde. Ao ser diagnosticada com um câncer raro, sua equipe médica prescreveu o uso do medicamento Votrient® (Pazopanibe), um tratamento eficaz, mas de custo elevado. Entretanto, a operadora Amil negou a cobertura do medicamento sob a justificativa de que ele não constava no rol da ANS, decisão que colocava em risco a saúde e a vida da segurada.
Diante dessa negativa, a paciente buscou resolver a situação diretamente com a operadora. Inúmeras tentativas de comunicação foram feitas, incluindo contatos telefônicos e envio de relatórios médicos detalhados que demonstravam a urgência do tratamento com o Votrient® (Pazopanibe). Porém, a Amil manteve sua decisão, alegando que o tratamento estava fora das diretrizes estabelecidas pela ANS. A recusa gerou uma situação de desespero, pois o quadro clínico da beneficiária exigia uma intervenção rápida.
Falha na resolução administrativa e busca por um advogado especializado
Ao perceber que todas as tentativas de resolver a questão administrativamente foram infrutíferas, a paciente optou por buscar o auxílio de um advogado especialista em ação contra planos de saúde. Sabendo dos seus direitos como consumidora e da importância da vida e da saúde, a paciente confiou ao advogado a tarefa de reverter essa decisão injusta.
O advogado especializado ingressou com um pedido de tutela de urgência, visando assegurar o fornecimento imediato do medicamento Votrient® (Pazopanibe). A ação foi fundamentada no direito fundamental à saúde e na obrigação do plano de saúde de fornecer o tratamento prescrito pelo médico assistente, independentemente de seu enquadramento ou não nas diretrizes da ANS, especialmente em casos que envolvem tratamentos off-label ou diferentes da bula.
Ação judicial e contestação da Amil
No decorrer do processo, a Amil contestou a ação, sustentando que o tratamento não fazia parte do rol da ANS e que, portanto, não havia obrigatoriedade de fornecimento. Entretanto, o argumento foi rebatido, pois o rol de procedimentos é exemplificativo, e não taxativo, especialmente quando o médico responsável pela paciente indica que determinado tratamento é a melhor opção disponível.
Além disso, foi demonstrado que a negativa de cobertura impôs graves prejuízos à saúde da paciente, não só ao atrasar o início de um tratamento crucial, mas também ao gerar custos altíssimos, que a paciente não tinha condições de arcar por conta própria. A argumentação feita pelo advogado foi decisiva ao enfatizar que a Amil falhou em seu dever de proteger a saúde e o bem-estar da usuária, ao se prender a uma interpretação rígida das normas.
Julgamento e decisão favorável para a paciente
O caso foi julgado pelo Tribunal de Justiça, que reconheceu o direito da paciente à cobertura do medicamento Votrient® (Pazopanibe), condenando a Amil a fornecer o tratamento necessário. O juiz entendeu que a negativa de cobertura imposta pela operadora de saúde era abusiva e injustificada, uma vez que ficou comprovado o risco de agravamento da doença diante da ausência do medicamento.
Além disso, o tribunal reforçou que a Amil não poderia negar um tratamento indicado por um médico especialista, especialmente em casos de extrema urgência e comprovada necessidade. Ficou claro que a operadora, ao não fornecer o medicamento, violou os princípios de dignidade e respeito à vida, elementos centrais da relação de consumo.
O desfecho foi positivo para a paciente, que pôde iniciar o tratamento com o Votrient® (Pazopanibe) sem mais obstáculos, garantindo uma nova esperança na luta contra o câncer. Essa decisão demonstra a importância de acionar um advogado especializado e de não aceitar negativas injustas de cobertura.
Resumo da decisão
A sentença foi proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob o número de processo 1234567-89.2024.8.26.0000, reconhecendo o direito da segurada à cobertura do medicamento Votrient® (Pazopanibe), condenando a operadora Amil a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente. A decisão ainda está sujeita a recurso.
Conclusão
Este caso deixa claro que o direito à saúde deve sempre prevalecer, e que negativas de cobertura sem justificativa sólida não devem ser aceitas passivamente. Buscar o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde pode fazer toda a diferença para aqueles que precisam lutar por sua saúde e bem-estar. Se você ou alguém que conhece está passando por uma situação similar, saiba que os tribunais têm decidido em favor dos pacientes, como neste caso envolvendo o Votrient® (Pazopanibe).
