Redação
A Prevent Senior negou a cobertura do medicamento Venclexta® (Venetoclax) a uma paciente diagnosticada com linfoma não-Hodgkin, um tipo de câncer agressivo que exige tratamento especializado. Após desenvolver uma grave reação alérgica à quimioterapia inicialmente oferecida pelo plano, a paciente teve seu quadro agravado, inclusive com complicações cardíacas. Devido a isso, a equipe médica prescreveu o uso do medicamento Venetoclax, considerado essencial para seu tratamento, mas a operadora de saúde negou a cobertura, alegando que o medicamento não fazia parte do rol da ANS e que seu uso seria off-label.
Tentativas frustradas de resolução com o plano de saúde
Diante da recusa da Prevent Senior em cobrir o tratamento, a paciente buscou resolver a situação junto ao plano, mas as tentativas não tiveram sucesso. Com a saúde em risco e sem alternativas oferecidas pelo plano de saúde, ela decidiu procurar apoio jurídico. Ao acionar um advogado especializado em planos de saúde, entrou com uma ação judicial buscando a cobertura para o uso do Venetoclax, medicamento que tem registro na ANVISA e é amplamente utilizado para casos similares ao da autora.
Argumentos da defesa da Prevent Senior
Em sua defesa, a Prevent Senior argumentou que a negativa de cobertura era legal. Segundo o plano, o Venetoclax não está incluído no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, configurando um uso fora das indicações previstas na bula, conhecido como off label. Além disso, a empresa apontou que o contrato firmado com a paciente excluía tratamentos desse tipo, por considerá-los experimentais. Contudo, a Justiça contestou esses argumentos, destacando que a negativa do plano era abusiva e colocava em risco a saúde da paciente.
A decisão judicial favorável ao tratamento da paciente com Venclexta® (Venetoclax)
O Tribunal de Justiça de São Paulo analisou o caso, reconhecendo a abusividade da negativa de cobertura pela Prevent Senior. O juiz destacou que, de acordo com as normas do Código de Defesa do Consumidor e as Diretrizes de Utilização da ANS, as operadoras de saúde são obrigadas a oferecer cobertura para tratamentos indicados por médicos, ainda que o medicamento prescrito não conste no rol da ANS. A decisão ainda ressaltou que impedir a paciente de acessar o tratamento indicado pelo seu médico em razão de cláusulas contratuais limitativas é contrário aos direitos de quem busca assistência médica adequada através de um plano de saúde.
Além disso, o tribunal lembrou que o Venetoclax possui registro na ANVISA como antineoplásico (usado no tratamento de câncer), sendo indicado para pacientes em tratamento domiciliar. De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), é dever da operadora cobrir tratamentos quimioterápicos orais, como o Venetoclax, quando prescritos como fundamentais para o paciente.
Importância do suporte jurídico em casos de negativa de cobertura
Esse caso evidencia a importância de procurar orientação especializada em saúde em situações de negativa de cobertura. Diversas decisões dos tribunais confirmam que medicamentos essenciais e prescritos por especialistas devem ser cobertos pelo plano de saúde, independentemente de estarem ou não no rol da ANS. A decisão também ressalta que a negativa de cobertura baseada em argumentos contratuais que limitem tratamentos pode ser considerada abusiva. Para casos como esse, o suporte jurídico é crucial para assegurar o direito ao tratamento adequado.
Julgamento e conclusão
Diante dos fatos apresentados e da documentação médica comprovando a urgência do tratamento com Venclexta® (Venetoclax), o Tribunal de Justiça de São Paulo, na 37ª Vara Cível, emitiu uma decisão favorável à paciente, obrigando a Prevent Senior a arcar integralmente com o tratamento recomendado. A sentença, proferida pela juíza Dra. Adriana Cardoso dos Reis em 29 de julho de 2020 no processo de número 1022717-82.2020.8.26.0100, determina a cobertura do medicamento até que a paciente receba alta médica.
Essa decisão representa uma importante vitória para os direitos dos pacientes que enfrentam neoplasias e tratamentos de alto custo, reafirmando que o objetivo dos planos de saúde é proporcionar acesso a tratamentos adequados, sem que o paciente precise lidar com barreiras contratuais abusivas que coloquem em risco sua saúde.
