Redação
Recentemente, uma decisão judicial trouxe alívio para uma paciente portadora de linfoma de células do manto, ao determinar que a NotreDame Intermédica fornecesse o medicamento Venclexta® (Venetoclax), fundamental para o tratamento da enfermidade. O caso expôs uma prática abusiva da operadora de saúde, que havia negado a cobertura do remédio essencial, alegando que ele estava fora do rol de procedimentos da ANS. Essa atitude da operadora levou a paciente a buscar o apoio jurídico de um advogado especializado, culminando na vitória judicial.
Negativa de cobertura e os impactos na saúde da paciente
Diagnosticada com linfoma de células do manto, uma doença grave e de difícil tratamento, a paciente dependia do medicamento Venclexta® (Venetoclax) para combater a infiltração no sistema nervoso central, após falhas em diversas linhas de tratamento, incluindo quimioterapia e radioterapia. A recomendação médica para o uso do medicamento foi clara e categórica, baseada na falta de resposta da doença aos tratamentos anteriores.
No entanto, ao solicitar o custeio do medicamento junto à operadora NotreDame Intermédica, a paciente teve seu pedido negado. A justificativa apresentada pela operadora baseava-se na alegação de que o remédio não estava no rol da ANS e que seria utilizado de forma “off label”, ou seja, para uma finalidade não prevista na bula aprovada pela agência reguladora.
Tentativas frustradas de solução amigável
Inicialmente, a paciente buscou resolver a situação diretamente com a operadora de saúde, mas todas as tentativas foram infrutíferas. A negativa de cobertura permaneceu, deixando-a sem acesso ao tratamento indicado e colocando sua saúde em risco. Esse cenário de insegurança e angústia levou a paciente a procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde, que avaliou o caso e orientou a busca por uma solução judicial.
Ação judicial como única saída
Diante da gravidade do quadro clínico e da postura inflexível da operadora, a paciente não teve outra opção senão acionar a Justiça. Sob orientação jurídica especializada, foi ajuizada uma ação de obrigação de fazer contra a NotreDame Intermédica, pleiteando o fornecimento do Venclexta® (Venetoclax). A urgência do caso também motivou o pedido de tutela antecipada, buscando assegurar que o tratamento fosse iniciado imediatamente.
Contestação da operadora e argumentos rejeitados pela Justiça
Em sua defesa, a NotreDame Intermédica alegou que o medicamento solicitado estava fora da cobertura prevista pelo contrato e pelo rol da ANS, argumentando também que o tratamento recomendado seria “off label”. Além disso, a empresa tentou impugnar o valor da causa e solicitou a conexão com outro processo relacionado, que tramitava em outra vara judicial. Entretanto, esses argumentos foram prontamente rejeitados pelo juiz responsável.
A Justiça foi clara ao reconhecer que o Código de Defesa do Consumidor se aplica integralmente às relações entre beneficiários e operadoras de plano de saúde. O fato de o medicamento não constar no rol da ANS não isenta a operadora de fornecer o tratamento, especialmente quando há indicação médica expressa e a negativa representa uma violação dos direitos do consumidor.
Julgamento favorável: justiça e dignidade para o tratamento da paciente com Venclexta® (Venetoclax)
Com base na jurisprudência consolidada, o juiz decidiu a favor da paciente, ratificando a concessão de tutela antecipada e determinando que a NotreDame Intermédica fornecesse o Venclexta® (Venetoclax). A decisão destacou que, ainda que o medicamento estivesse fora do rol da ANS, a sua negativa configurava um ato abusivo, especialmente considerando a urgência e a gravidade do quadro clínico da paciente.
O Tribunal de Justiça de São Paulo foi claro em sua posição: o rol da ANS é meramente exemplificativo, e não pode ser utilizado como base para negar tratamentos médicos necessários e prescritos por profissionais de saúde. A decisão segue a linha de entendimento já pacificada pela jurisprudência, como demonstram as súmulas 95 e 102 do TJSP, que determinam que a negativa de custeio com base na natureza experimental do tratamento é abusiva quando há recomendação médica.
A importância de buscar ajuda especializada
Este caso reforça a importância de contar com advogados especializados em ações contra planos de saúde, capazes de orientar os consumidores e lutar por seus direitos em situações de negativa de cobertura. Muitas vezes, os segurados não têm pleno conhecimento de que a negativa de custeio pode ser contestada judicialmente, e a Justiça tem se mostrado firme em proteger os direitos dos consumidores.
Além disso, as decisões judiciais demonstram que as operadoras de saúde devem agir com boa-fé e respeito à função social dos contratos, não podendo impor restrições que coloquem a vida dos segurados em risco.
Decisão judicial: garantia de acesso ao tratamento
A sentença foi proferida pela 41ª Vara Cível de São Paulo em maio de 2023, e, além de determinar o fornecimento do medicamento, a Justiça condenou a NotreDame Intermédica (1074133-21.2022.8.26.0100) ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios da paciente, fixados em 10% do valor da causa. A decisão ainda cabe recurso por parte da operadora, mas representa uma importante vitória para os pacientes que enfrentam dificuldades no acesso a tratamentos essenciais.
