Redação
Recentemente, um caso emblemático envolvendo a negativa de cobertura por parte da Amil trouxe à tona questões importantes sobre a responsabilidade das operadoras de saúde em garantir tratamentos essenciais, como o uso do medicamento Venclexta® (Venetoclax), prescrito para uma paciente diagnosticada com leucemia linfocítica crônica.
A batalha por direitos dentro do sistema de saúde suplementar brasileiro é uma realidade enfrentada por muitos beneficiários de planos de saúde, especialmente quando se trata de tratamentos inovadores ou de alto custo.
A paciente, uma beneficiária do plano coletivo da Amil, sempre manteve suas obrigações contratuais em dia, incluindo o pagamento pontual das mensalidades. Contudo, ao enfrentar o agravamento de sua condição de saúde, que demandava o uso imediato do medicamento Venclexta® (Venetoclax), prescrito pela equipe médica responsável, ela foi surpreendida com a negativa de cobertura por parte da operadora.
A Amil justificou sua negativa com base no argumento de que o medicamento não estava incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), alegando que, por esse motivo, não haveria a obrigatoriedade de custeio. Esse argumento, no entanto, desconsiderava o fato de que o medicamento já possuía registro na ANVISA e era considerado vital para o tratamento da paciente.
Diante da negativa, a paciente buscou resolver a situação diretamente com a Amil. Foram feitas várias tentativas de diálogo, onde a beneficiária argumentou que o Venclexta® (Venetoclax) era a única opção terapêutica viável, conforme recomendado pelos médicos. Mesmo com apelos urgentes, a operadora manteve sua postura inflexível, negando o fornecimento do medicamento com base em uma interpretação restritiva do Rol da ANS.
Falha nas tentativas e a busca por um advogado especializado
Com a saúde em risco e sem outra alternativa, a paciente decidiu buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. A expertise do advogado foi fundamental para analisar o contrato e identificar as práticas abusivas cometidas pela operadora. Ficou claro que a negativa de cobertura do Venclexta® (Venetoclax), sob a justificativa de não estar no Rol da ANS, desrespeitava a legislação vigente e os direitos da paciente.
Diante do impasse, a única saída viável foi acionar o Poder Judiciário. Foi requerida uma tutela de urgência para que a Amil fosse compelida a fornecer o medicamento imediatamente, garantindo, assim, a continuidade do tratamento da paciente. Na ação, foram apontadas a má-fé da operadora e a urgência da situação, ressaltando que o medicamento Venclexta® (Venetoclax) era essencial para a sobrevivência da paciente.
Em sua contestação, a Amil reafirmou seus argumentos, destacando a importância do Rol da ANS como um instrumento regulatório necessário para manter o equilíbrio do mercado de saúde suplementar. A operadora argumentou que a inclusão de tratamentos não previstos poderia comprometer esse equilíbrio, além de citar jurisprudência recente que reforçava a taxatividade do Rol da ANS.
O julgamento do Tribunal é favorável ao fornecimento do Venclexta® (Venetoclax)
Após analisar os argumentos das partes e a documentação médica apresentada, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu em favor da paciente. O tribunal reconheceu que, embora o Rol da ANS sirva como uma diretriz, ele não pode ser utilizado como um impedimento para a cobertura de tratamentos indispensáveis à vida do paciente. Ficou comprovado que o Venclexta® (Venetoclax) era a única opção terapêutica eficaz para o caso específico, e, portanto, a Amil foi condenada a custear todo o tratamento necessário.
O juiz responsável, Dr(a). Melissa Bertolucci, da 27ª Vara Cível do Foro Central Cível, destacou que a operadora falhou em demonstrar a ausência de eficácia do medicamento conforme exigido pela lei, e, por isso, a cobertura era obrigatória. A sentença determinou a imediata cobertura do medicamento, sob pena de multa diária, e condenou a Amil ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. No entanto, o pedido de cobertura de despesas futuras não foi acolhido por falta de especificação clara.
Este caso serve como um exemplo do papel crucial da Justiça na proteção dos direitos dos consumidores, especialmente em situações onde a vida está em risco. A paciente agora tem garantido seu direito ao tratamento com o Venclexta® (Venetoclax), um medicamento essencial para sua luta contra a leucemia.
Principais informações sobre o processo judicial
A sentença foi proferida em 19 de março de 2024, pela Juíza de Direito Dra. Melissa Bertolucci, da 27ª Vara Cível do Foro Central Cível de São Paulo, no processo nº 1180873-66.2023.8.26.0100. Trata-se de uma decisão que ainda cabe recurso.
