Redação
A pessoa portadora de uma Doença ou Lesão Preexistente (DLP) pode, ao contratar um plano de saúde, ter de esperar um tempo até o início da cobertura integral dos serviços oferecidos pela operadora. Nesse caso, o contrato sofre uma restrição chamada de “cobertura parcial temporária” (CPT).
Entenda o que é essa prática e quando ela pode ser aplicada pelo plano de saúde.
O que é cobertura parcial temporária (CPT)?
A cobertura parcial temporária é uma restrição temporária aplicada pelas operadoras sobre o uso do plano de saúde. Durante esse tempo, o convênio não cobre completamente os atendimentos relacionados a Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP).
Não são todas as operadoras de saúde que praticam a CPT, contudo, essa prática é comum e regulamentada pela Lei dos Planos de Saúde. Por isso, ao contratar um convênio médico, é importante que o consumidor se informe sobre o tema.
A CPT pode durar até 24 meses e, durante esse período, a operadora não é obrigada a custear alguns procedimentos. No entanto, conforme o segurado vai cumprindo outros prazos de carência, a cobertura vai aumentando.
O que é Doença ou Lesão Preexistentes (DLP)?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde (ANS), “Doenças ou Lesões Preexistentes (DLP) são aquelas que o beneficiário ou seu representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano de saúde”.
Então CPT e carência são a mesma coisa?
Não. Enquanto a cobertura parcial temporária trata especificamente dos procedimentos relacionados à DLP, a carência estabelece períodos de espera para todos os serviços oferecidos pelo plano de saúde.
Durante esse prazo, o segurado paga as mensalidades normalmente, mas sem poder usufruir da cobertura integral. A operadora libera os procedimentos por categoria, conforme o cumprimento de carência.
O tempo de carência varia conforme as regras da ANS, que são baseadas na legislação. Conforme essas normas, o tempo máximo de carência é de:
- 24 horas para casos de urgência e emergência;
- 300 dias para partos a termo (exceto partos prematuros);
- 24 meses para doenças e lesões preexistentes;
- 180 dias para demais situações.
Durante a cobertura parcial temporária eu não tenho direito à cobertura do plano de saúde?
O cumprimento de CPT não quer dizer que o paciente pode ser negligenciado pela operadora de saúde. Como explicado acima, os procedimentos são liberados conforme o segurado cumpre as demais carências.
Caso precise de atendimento com urgência relacionado a uma DLP, o convênio médico deve custear suas despesas médicas passadas as 24 horas de espera. Os 2 anos de espera são necessários apenas para liberar o tratamento de DLP com:
- procedimentos de alta complexidade;
- leitos de alta tecnologia (CTI e UTI);
- cirurgias decorrentes da doença preexistente.
Além disso, a operadora de saúde deve oferecer ao beneficiário a opção de pagar um agravo e fazer tratamento mesmo cumprindo CPT.
O que é agravo?
O agravo é um valor que entra como um acréscimo na mensalidade do plano de saúde. O segurado pode pagar o agravo para se livrar da CPT e acessar a cobertura integral logo no início do contrato.
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Quando o plano de saúde pode aplicar a cobertura parcial temporária?
Para poder aplicar a cobertura parcial temporária, a operadora deve, além de respeitar o cumprimento de carências, se certificar da existência da DLP no momento da contratação do plano de saúde.
Isso quer dizer que só não há obrigação de cobertura quando a Doença ou Lesão Preexistente é declarada pelo consumidor no momento da contratação ou da adesão ao plano de saúde.
Por isso, é importante que o convênio médico forneça uma ficha para a declaração de DLP junto ao contrato ou exija que o segurado faça alguns exames médicos antes da assinatura.
O que acontece se o segurado omitir a DLP?
A omissão de DLP para se esquivar da cobertura parcial temporária é, além de antiética, uma prática fraudulenta. Nesse caso, o plano de saúde pode solicitar uma investigação na ANS e o segurado será punido.
Como resultado, o beneficiário pode ser obrigado a arcar com todas as despesas médicas geradas durante o uso do plano. Em alguns casos, a omissão de DLP pode levar até mesmo à rescisão do contrato.
Como a CPT é aplicada em planos empresariais?
No caso dos planos de saúde empresariais, não pode haver aplicação de cobertura parcial temporária quando:
- o contrato possui 30 ou mais vidas;
- o funcionário solicita o ingresso dentro do prazo de 30 dias (contados a partir da data de assinatura do contrato ou da data de vinculação com a empresa).
Caso esses requisitos não sejam cumpridos, a operadora pode aplicar a CPT de acordo com o que prevê a legislação.
O que fazer caso a operadora de saúde viole as regras sobre cobertura parcial temporária?
Caso tenha seu tratamento negado por exigência abusiva de CPT, o paciente pode ajuizar uma ação contra o plano de saúde por meio de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e garantir a cobertura das despesas médicas.
Havendo urgência para iniciar o tratamento, o segurado pode entrar com o pedido de liminar ou tutela antecipada. Liminar é uma decisão concedida dentro de poucos dias para evitar que o tempo de duração da ação prejudique a saúde do paciente.
Para isso, é importante reunir os seguintes documentos:
- a recomendação médica do tratamento;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
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