Redação
A cobertura do tratamento para carcinoma de células claras pelo GNDI é essencial para muitos pacientes que dependem de planos de saúde para acessar cuidados médicos adequados e, recentemente, uma decisão judicial favorável a um beneficiário contra a operadora Hapvida NotreDame Intermédica trouxe à tona a importância de conhecer e lutar pelos seus direitos.
Neste artigo, vamos explorar um caso real em que a negativa de cobertura de medicamentos foi considerada abusiva, mostrando como os consumidores podem se proteger diante de situações semelhantes. Se você já enfrentou ou teme enfrentar problemas com seu plano de saúde, continue lendo para entender o que aconteceu e como agir.
O que é o carcinoma de células claras?
O carcinoma de células claras é um tipo de câncer que afeta os rins, sendo o subtipo mais comum de carcinoma renal. Ele representa cerca de 70-80% dos casos diagnosticados e pode exigir diferentes abordagens terapêuticas, dependendo do estágio da doença.
Nos casos iniciais, a cirurgia para remover o tumor pode ser suficiente. Porém, em situações mais avançadas, como a do paciente deste processo, o uso de medicamentos específicos, como Levantinibe e Everolimus, torna-se necessário.
Esses remédios são frequentemente prescritos quando tratamentos convencionais não surtem efeito, oferecendo uma chance de controle da doença e melhoria na qualidade de vida.
Por que a cobertura foi negada?
A Hapvida NotreDame Intermédica recusou o fornecimento dos medicamentos ao paciente, justificando que eles não atendiam aos critérios da Diretriz de Utilização (DUT), um conjunto de regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que regula a cobertura de procedimentos e medicamentos.
A operadora argumentou que, por não cumprir esses requisitos, a negativa era legítima. No entanto, essa interpretação foi considerada restritiva e equivocada pelo juiz, já que a DUT não pode ser usada para impedir tratamentos essenciais recomendados por médicos, especialmente em casos graves como esse.
A luta judicial por direitos
Diante da recusa, o paciente decidiu buscar seus direitos do paciente na Justiça. Ele ingressou com uma ação contra a Hapvida NotreDame Intermédica, alegando que a negativa de cobertura dos medicamentos Levantinibe e Everolimus era abusiva e colocava sua saúde em risco.
A defesa da operadora insistiu na legalidade da recusa, mas o juiz responsável pelo caso discordou. A decisão destacou que, como o carcinoma de células claras estava coberto pelo contrato do plano de saúde, a operadora não tinha o direito de impor restrições ao tratamento prescrito.
A sentença foi fundamentada na Lei n. 14.454/2022 e em decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reforçam que as diretrizes da ANS não devem limitar o acesso a terapias eficazes. O juiz afirmou que “a negativa de cobertura privaria os assistidos de terem os melhores tratamentos para as doenças cobertas”.
Assim, a Hapvida NotreDame Intermédica foi condenada a autorizar e custear os medicamentos, tornando definitiva uma liminar anteriormente concedida.
Impacto da decisão para os consumidores
Essa vitória judicial é um marco para quem depende de planos de saúde. Ela reforça que as operadoras não podem usar interpretações restritivas para negar cobertura de medicamentos essenciais, especialmente quando há comprovação médica de sua necessidade. Além disso, o caso mostra como a Justiça pode ser uma aliada na garantia dos direitos dos consumidores, oferecendo esperança a outros pacientes que enfrentam negativas semelhantes.
A decisão também destaca a importância de agir rapidamente. Em situações como essa, obter uma liminar pode ser crucial para iniciar o tratamento sem demora.
Como agir diante de uma negativa de cobertura
Se você enfrenta uma negativa de cobertura para o tratamento para carcinoma de células claras pelo GNDI ou outra situação similar, algumas medidas podem ajudar a proteger seus direitos:
- Consulte seu médico: Confirme a necessidade do tratamento e peça relatórios detalhados.
- Reúna provas: Guarde documentos como prescrições, laudos e respostas da operadora.
- Conheça seu contrato: Verifique quais doenças e tratamentos estão cobertos pelo plano.
- Procure apoio jurídico: Um advogado especializado pode avaliar seu caso e orientar os próximos passos.
A orientação de um profissional qualificado é essencial para enfrentar negativas abusivas.
Tratamentos inovadores e seus desafios
Em muitos casos, medicamentos como Levantinibe e Everolimus são usados de forma off-label, ou seja, para indicações não previstas na bula aprovada oficialmente. Isso não significa que sejam ineficazes – pelo contrário, há evidências médicas de seus benefícios em casos específicos.
No entanto, operadoras frequentemente usam esse argumento para negar cobertura. A Justiça, porém, tem reconhecido que o uso off-label não justifica a recusa, desde que o tratamento seja indicado por um médico e tenha respaldo científico.
A negativa de cobertura pelo GNDI trouxe sérios prejuízos ao paciente, que precisou recorrer à Justiça para ter acesso ao tratamento para carcinoma de células claras pelo GNDI. A decisão judicial não apenas corrigiu essa injustiça, mas também estabeleceu um precedente valioso para outros consumidores.
Se você é paciente oncológico, conhecer seus direitos é ainda mais importante. Leia nosso guia completo em direitos do paciente com câncer no convênio.
Em resumo, a decisão proferida em 17 de março de 2025, pela juíza Andrea de Abreu, no processo número 1019387-04.2025.8.26.0100, obrigou a Hapvida NotreDame Intermédica a custear os medicamentos Levantinibe e Everolimus para o tratamento para carcinoma de células claras pelo GNDI.
Embora a operadora ainda possa recorrer, o caso destaca a força da Justiça na proteção dos direitos dos consumidores.
