A falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é utilizada como justificativa para as recusas pelos planos de saúde. A maioria das operadoras nega o custeio se o tratamento não consta no rol da ANS.
Nessa situação, pouquíssimos beneficiários conseguem a cobertura do tratamento diretamente, pois as operadoras de plano de saúde costumam ser inflexíveis e dificilmente voltam atrás após negar a cobertura de um procedimento.
Por isso, muitos consumidores acabam recorrendo à Justiça para exigir o direito à cobertura do tratamento.
Mas, agora que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol é taxativo, muitas pessoas estão com dúvidas sobre o que pode ser feito quando o tratamento não consta no rol da ANS.
Visto que a lista de procedimentos de cobertura obrigatória se tornou taxativa, a maioria dos segurados entende que, atualmente, quando o tratamento não consta no rol da ANS, não é possível conseguir a cobertura.
Porém, existem exceções para a taxatividade do rol da ANS e, em alguns casos, ainda é possível exigir a cobertura das despesas médicas quando o tratamento não consta no rol da ANS, inclusive através da Justiça.
Siga na leitura para saber como!
Em que casos é possível conseguir a liberação de procedimentos não previstos no rol da ANS?
De acordo com a decisão do STJ, se o tratamento não consta no rol da ANS, é possível conseguir a cobertura pelo plano de saúde quando:
- não existe tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
- a inclusão do procedimento solicitado não foi expressamente indeferida pela ANS;
- a eficácia do tratamento é comprovada com evidências científicas;
- existirem recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
O plano de saúde recusar porque o tratamento não consta no rol da ANS?
Sim. Se a solicitação do paciente não cumprir todos os requisitos citados acima, não há direito à cobertura do tratamento e, por isso, a operadora de saúde pode recusar e sugerir uma terapia alternativa.
Além disso, existe a possibilidade de o plano de saúde recusar mesmo quando os requisitos são cumpridos. No entanto, essa situação pode configurar uma recusa abusiva.
(4.992 decisões julgadas)
O que fazer diante de conduta abusiva ?
Nesse caso, é recomendável entrar em contato com o plano de saúde e pedir que recusa seja reconsiderada. Além disso, se a operadora manter a recusa, o paciente pode registrar uma reclamação nos seguintes órgãos:
- ANS;
- Procon;
- Consumidor.gov.
Em último caso, também há a opção de ajuizar uma ação e exigir o fornecimento .
Como ajuizar a ação
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um especialista. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo judicial?
Uma ação costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, existem tratamentos devem ser iniciados imediatamente.
Por isso, costuma-se ajuizar a ação com o pedido de urgência, que é uma ordem judicial provisória que costuma sair dentro de poucos dias, garantindo o fornecimento o mais rápido possível.
O contato conosco pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
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