ANS aumenta cobertura para Transtornos Globais do Desenvolvimento

Ontem (23), a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) realizou uma reunião extraordinária, em que foi aprovada uma normativa que aumenta a cobertura para Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD) pelos planos de saúde.

De acordo com a decisão, a partir de 1º de julho de 2022, todos os planos de saúde estão obrigados a cobrir qualquer tratamento indicado pelo médico assistente para pacientes que possuem TGD.

Além disso, a normativa revisou o anexo II do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Agora, as sessões ilimitadas com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas englobam todos os TGD.

Segundo Paulo Rebello, diretor-presidente da agência, “a ANS tem avaliado o rol de cobertura obrigatórias de forma permanente e nós estamos atentos aos anseios da sociedade. As discussões técnicas sobre as terapias para tratamento do Espectro Autista já vinham acontecendo internamente, em um Grupo de Trabalho criado em 2021 e formado por representantes de quatro das cinco diretorias da Agência”.

Rebello explicou que “com base nessas discussões e considerando o princípio da igualdade, decidimos estabelecer a obrigatoriedade da cobertura dos diferentes métodos ou terapias não apenas para pacientes com TEA, mas para usuários de planos de saúde diagnosticados com qualquer transtorno enquadrado como transtorno global do desenvolvimento”.

O que são Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD)?

Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID F84) são condições que envolvem dificuldades na comunicação e no comportamento, o que costuma prejudicar a interação dos pacientes com outras pessoas e o enfrentamento das situações cotidianas. 

De acordo com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), são considerados TGD:

• Autismo infantil (CID 10 – F84.0)
• Autismo atípico (CID 10 – F84.1)
• Síndrome de Rett (CID 10 – F84.2)
• Outro transtorno desintegrativo da infância (CID 10 – F84.3)
• Transtorno com hipercinesia associada a retardo mental e a movimentos estereotipados (CID 10 – F84.4)
• Síndrome de Asperger (CID 10 – F84.5)
• Outros transtornos globais do desenvolvimento (CID 10 – F84.8)
• Transtornos globais não especificados do desenvolvimento (CID 10 – F84.9)

Quais são as novas regras para a cobertura de transtornos globais do desenvolvimento?

A partir de julho, o plano de saúde deve cobrir, no mínimo, 24 sessões anuais de tratamento quando for preenchido pelo menos um dos seguintes requisitos:

• taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.6);
• pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);
• pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);
• pacientes com transtornos hipercinéticos – TDAH (CID F90);
• dislexia e outras disfunções simbólicas, não classificadas em outra parte (CID R48);
• pacientes com apnéia de sono (G47.3);
• pacientes com queimadura e corrosão da cabeça e pescoço (T-20);
• pacientes com queimadura e corrosão do trato respiratório (T-27);
• pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0);
• pacientes com disfonia não crônica (CID R49.0).

Já nos seguintes casos, a cobertura mínima obrigatória é de 48 sessões anuais:

• pacientes com gagueira [tartamudez] (CID F.98.5);
• pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID F80); CID F80.1; CID F80.2; CID F80.9);
• pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutição comprometendo e/ou impedindo a alimentação por via oral do paciente (CID R13);
• pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disartria e anartria; apraxia e dislexia (CID R47.1; R48.2 e R48.0);
• pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe), pólipo das cordas vocais e da laringe, edema na laringe, presença de laringe artificial, neoplasia benigna da laringe), carcinoma in situ da laringe, doenças das cordas vocais e da laringe e outras doenças de corda vocal (CID J38.0; CID J38.1; CID J38.4; CID Z96.3; CID D14.1; CID D02.0; CID J.38; CID J38.3);
• pacientes com perda de audição (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada deficiência auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no capítulo II do Decreto nº 5.296 de 2 de dezembro de 2004;
• pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70) e retardo mental não especificado com transtorno de fala (CID F79).

Também existem casos em que a cobertura obrigatória é de 96 sessões por ano de contrato, desde que os pacientes sejam:

• portadores de Implante Coclear;
• portadores de Prótese Auditiva Ancorada no Osso;
• portadores do diagnóstico de disfasia e afasia (CID R47.0).

No caso de pacientes diagnosticados com Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID F84), fica determinada a cobertura obrigatória do tratamento, com número ilimitado de sessões.

De acordo com as regras, nos casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura obrigatória é de 12 sessões por ano de contrato.

Qual o tratamento para Transtornos Globais do Desenvolvimento?

De acordo com o manual do Sistema Único de Saúde (SUS), que é citado pela nota técnica que baseou a decisão de ontem, não existe uma abordagem universal quando se trata de Transtornos Globais do Desenvolvimento.

O material publicado pelo Ministério da Saúde defende que a escolha do tratamento deve ser feita de acordo com cada caso e suas peculiaridades.

“O rol, em regra, não descreve a técnica, abordagem ou método clínico/cirúrgico/terapêutico, a ser aplicado nos procedimentos listados (…) permitindo a indicação, em cada caso, da conduta mais adequada à prática clínica”, ressalta a nota.

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O plano de saúde pode negar a cobertura do tratamento para TGD?

No início deste mês, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que o rol da ANS é taxativo, o que possibilita a negativa de cobertura dos tratamentos e serviços médicos que não constam na lista.

Diante disso, diversas entidades e personalidades que defendem os direitos dos beneficiários se manifestaram contra o rol taxativo, criando a campanha #RolTaxativoMata nas redes sociais.

A mobilização, que começou no perfil do apresentador Marcos Mion, foi aderida por outros artistas como Luisa Sonza, Pabllo Vittar, Karol Conka e Preta Gil, que criticaram a medida em seus perfis no Instagram.

Marcos Mion é pai de Romeo Mion, adolescente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) que nomeou a Lei nº 13.977, que facilita o acesso das pessoas com autismo aos direitos previstos na Lei Berenice Piana (Lei nº 12.764/2012).

Agora com a decisão da ANS, espera-se que o acesso ao tratamento para TGD seja mais amplo e menos burocrático já que, atualmente, o número de sessões costuma ser limitado pelos planos de saúde, deixando o tratamento incompleto.

Ainda assim, a preocupação em relação ao rol taxativo ainda permanece, pois muitos tratamentos para TGD ainda não constam na lista da ANS, o que reduz bastante as opções de tratamento.

No entanto, é importante ressaltar que o rol da ANS não possui caráter limitativo e, em alguns casos, os procedimentos não previstos na lista devem ser cobertos pelo plano de saúde.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

• a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
• seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Nesses casos, o paciente pode contestar a negativa de cobertura e, caso o plano de saúde mantenha a recusa, é possível entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde para exigir o custeio do tratamento.

A ação judicial também cabe nos casos em que o plano de saúde violar as novas regras da ANS, limitando os números de sessões anuais.

Os números de sessões fixados pela ANS são limitativos?

Não. A ANS fixou somente a cobertura mínima obrigatória que deve ser garantida pelo plano de saúde.

Entretanto, nos casos em que o número de sessões não é limitado, é muito comum que o plano de saúde forneça somente aquela quantidade determinada pela ANS. Como resultado, muitos pacientes precisam interromper seus tratamentos.

Visto que a interrupção do tratamento é prejudicial ao paciente, a prática tem sido questionada pelo Poder Judiciário que, na maioria dos casos, considera a limitação das sessões abusiva.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico indicando o TGD do paciente;

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Esse é o caso dos pacientes com TGD, que dependem do tratamento para desenvolver habilidades essenciais para a vida. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.

Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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