Redação
A luta de pacientes contra negativas de cobertura de medicamentos essenciais por operadoras de saúde é uma realidade recorrente.
Em um recente julgamento, a Justiça condenou a Unimed a fornecer o medicamento Tiotepa® (Tepadina), prescrito para o tratamento de câncer, e a pagar indenização por danos morais à paciente, destacando a importância da intervenção judicial em casos de abusos por parte das operadoras.
Negativa injustificada de cobertura
A paciente, diagnosticada com um quadro gravíssimo de câncer, recebeu a prescrição do medicamento Tiotepa® (Tepadina) por seu médico, um tratamento essencial para sua condição.
O remédio, embora importado e sem registro na ANVISA, possui permissão excepcional para importação conforme a Instrução Normativa 01/2014. Contudo, ao buscar o fornecimento do medicamento pela Unimed, a paciente foi surpreendida com a negativa de cobertura.
A operadora alegou que o medicamento não fazia parte do rol de cobertura obrigatória, afirmando que não havia comprovação de eficácia e que o produto não estava registrado na ANVISA, utilizando como justificativa pareceres internos de sua equipe médica.
Esses argumentos, no entanto, se mostraram não só frágeis, mas abusivos, ignorando a prescrição médica e a permissão para importação do medicamento, além de desconsiderar o caráter urgente do tratamento.
Diante da negativa da Unimed, a paciente tentou resolver a situação diretamente com a operadora. Foram diversas tentativas de diálogo, todas frustradas pela insistência da operadora em manter sua decisão inicial. A situação, que já era crítica devido à gravidade da doença, tornou-se ainda mais desesperadora para a paciente, que viu suas chances de tratamento adequado serem negligenciadas pela empresa.
Busca por ajuda jurídica
Sentindo-se desamparada e ciente da urgência de seu tratamento, a paciente decidiu buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Com o apoio legal, ela decidiu acionar a Justiça para garantir seu direito ao tratamento, fundamentado na abusividade da negativa de cobertura e na clara necessidade do medicamento para sua sobrevivência.
O caso foi levado ao Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, onde a paciente moveu uma ação de obrigação de fazer, combinada com pedido de indenização por danos morais.
Durante o processo, a Unimed manteve sua defesa, reafirmando que o medicamento não estava previsto em contrato e que, por não ser registrado na ANVISA, não haveria a obrigatoriedade de fornecimento.
No entanto, o argumento de que o rol de procedimentos da ANS é taxativo foi amplamente refutado, especialmente após a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que modificou a Lei dos Planos de Saúde, estabelecendo o caráter exemplificativo do rol.
Além disso, a jurisprudência já consolidada reconhece que, havendo prescrição médica, a negativa de cobertura para tratamento quimioterápico é abusiva.
Decisão favorável: Justiça assegura Tiotepa® (Tepadina) à paciente
Após a análise detalhada do caso, o Tribunal de Justiça de São Paulo condenou a Unimed a fornecer o medicamento Tiotepa® (Tepadina) à paciente em 48 horas, sob pena de multa diária de R$ 10.000,00, limitada a R$ 100.000,00.
Além disso, a empresa foi condenada ao pagamento de R$ 10.000,00 por danos morais, reconhecendo o abalo psicológico e a angústia causada pela negativa abusiva de tratamento.
A decisão destacou que a recusa injustificada do medicamento agravou significativamente o sofrimento da paciente, já debilitada pela doença. O tribunal entendeu que, mesmo que o medicamento não estivesse registrado na ANVISA, a permissão para sua importação e a prescrição médica eram suficientes para obrigar o plano de saúde a custear o tratamento.
Este caso reflete a importância de buscar ajuda jurídica especializada diante de negativas abusivas por parte dos planos de saúde. Quando os direitos do paciente são violados, a Justiça tem se mostrado uma aliada poderosa para garantir que o tratamento necessário seja oferecido, além de compensar o sofrimento causado por tais condutas das operadoras.
Principais informações sobre o processo judicial
Resumo do Caso: A decisão foi proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo em 02 de agosto de 2024, no processo nº 1000322-81.2024.8.26.0577, envolvendo a Unimed de São José dos Campos. A sentença, que manteve a condenação em primeira instância, ainda pode ser objeto de recurso aos tribunais superiores.
