Redação
Um recente caso de negativa de cobertura por parte da NotreDame Intermédica trouxe à tona a discussão sobre os direitos dos pacientes em tratamentos médicos complexos. Um beneficiário do plano de saúde, diagnosticado com um tumor maligno no sistema nervoso central, foi surpreendido ao receber a notícia de que o medicamento essencial para o seu tratamento, Tiotepa® (Tepadina), não seria custeado pela operadora.
Após a confirmação do diagnóstico, os médicos prescreveram um tratamento intensivo que incluía a coleta de células-tronco por leucoaférese e três transplantes autólogos de medula óssea (pelo método Tandem), além do uso de Tiotepa®, um medicamento quimioterápico essencial no combate ao tumor.
No entanto, a NotreDame Intermédica se recusou a arcar com os custos desses procedimentos, sob a alegação de que o tratamento deveria ocorrer em um hospital da rede credenciada.
A negativa inicial da empresa, justificada pela inexistência de contrato com o hospital onde o paciente já havia iniciado o tratamento, colocou o beneficiário em uma situação de vulnerabilidade. O usuário do plano de saúde buscou, inicialmente, resolver a questão diretamente com a operadora, mas todas as tentativas foram infrutíferas.
A empresa se manteve inflexível, insistindo que o tratamento deveria ocorrer em um hospital específico da rede, que, embora capacitado, não era o mesmo onde o paciente estava sendo tratado.
Ação judicial para assegurar a cobertura de Tiotepa® (Tepadina)
Sem outra saída e com o tratamento já em andamento, o paciente decidiu procurar ajuda jurídica especializada. A orientação de um advogado foi essencial para que ele compreendesse seus direitos e os caminhos possíveis para garantir a continuidade do tratamento sem interrupções prejudiciais à sua saúde.
Foi então ajuizada uma Ação de Obrigação de Fazer contra a NotreDame Intermédica, requerendo a cobertura integral dos procedimentos médicos prescritos, inclusive o fornecimento do medicamento Tiotepa® (Tepadina).
A NotreDame Intermédica contestou a ação, reiterando que o tratamento deveria ser realizado na rede credenciada e que o custeio do medicamento Tiotepa® dependeria da indicação de uma equipe médica dessa rede.
Entretanto, diante da urgência do caso e da confirmação de que o tratamento prescrito era imprescindível para o paciente, a Justiça concedeu tutela de urgência, obrigando a operadora a arcar com todos os custos, incluindo o medicamento, mesmo em um hospital fora da rede inicial indicada.
Durante o julgamento, o tribunal analisou os argumentos apresentados por ambas as partes. A decisão considerou que a negativa da operadora não se justificava, uma vez que o paciente já estava em tratamento e o hospital escolhido possuía plena capacidade técnica para realizar os procedimentos necessários.
Além disso, a tentativa de condicionar o custeio do medicamento à aprovação de uma equipe médica própria da rede foi vista como uma prática que poderia comprometer a saúde do paciente, ao invés de protegê-lo.
A decisão final e seus impactos
Em sua decisão, a Justiça confirmou a tutela de urgência e julgou procedente a ação, condenando a NotreDame Intermédica a fornecer todos os procedimentos e o suporte quimioterápico com Tiotepa® (Tepadina), conforme a prescrição médica. Além disso, a operadora foi condenada a reembolsar as custas processuais e a pagar honorários advocatícios no valor de 10% sobre o valor atualizado da causa.
Essa decisão reafirma o direito dos consumidores de planos de saúde de receber o tratamento prescrito por seus médicos, sem interferências indevidas por parte das operadoras. Em situações de negativa de cobertura, buscar a orientação de um advogado especializado pode ser a chave para garantir que os direitos à saúde sejam respeitados.
Principais informações sobre o processo judicial
Em 22 de maio de 2018, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou procedente a Ação de Obrigação de Fazer, processo nº 1000119-04.2018.8.26.0554, condenando a NotreDame Intermédica ao fornecimento de tratamento médico com Tiotepa® (Tepadina). A sentença ainda cabe recurso nos tribunais superiores.
