Redação
Recentemente, uma importante decisão judicial beneficiou um paciente que teve a cobertura do medicamento Tezspire® (Tezepelumabe) negada pela operadora Porto Seguro Saúde. A ação, julgada pela 1ª Vara Cível de Osasco, reforçou os direitos dos consumidores em casos de negativa de cobertura de medicamentos essenciais para o tratamento de doenças graves, como a asma. Essa decisão marca um precedente relevante na luta pela garantia de acesso à saúde, destacando o papel crucial de um advogado especializado em saúde suplementar para assegurar que os pacientes não sejam prejudicados em momentos críticos.
A saúde suplementar é um tema recorrente no Judiciário brasileiro, especialmente devido às constantes negativas de cobertura de tratamentos, exames e medicamentos por parte das operadoras de planos de saúde. No caso em questão, o Tezspire® (Tezepelumabe) foi prescrito por um médico especialista como essencial para o controle da asma grave, uma condição que afeta diretamente a qualidade de vida e pode, em casos severos, representar risco à vida do paciente. Diante disso, a negativa de cobertura imposta pela operadora de saúde gerou não apenas angústia ao beneficiário, mas também a necessidade de buscar amparo judicial para que o tratamento fosse garantido.
A necessidade do Tezspire® para tratar asma grave
A asma grave é uma doença crônica caracterizada por inflamações persistentes nas vias aéreas que podem levar a crises severas, dificuldade respiratória e hospitalizações frequentes. O medicamento Tezspire® (Tezepelumabe) tem se destacado no tratamento dessa condição, especialmente em pacientes que não respondem aos tratamentos convencionais. Ele é administrado mensalmente por via subcutânea, em ambiente controlado, como hospitais ou centros de infusão, para garantir segurança e eficácia no manejo da doença.
No caso analisado, o médico responsável pelo tratamento ressaltou que o Tezspire® era a única alternativa eficaz após a falha de outros tratamentos. O relatório anexado aos autos detalhou que o uso do medicamento poderia trazer melhoras significativas ao paciente, reduzindo a frequência das crises asmáticas e melhorando a qualidade de vida.
A negativa de cobertura pela Porto Seguro Saúde
A operadora Porto Seguro Saúde recusou a cobertura do medicamento, justificando que o Tezspire® (Tezepelumabe) não constava no rol de procedimentos obrigatórios da ANS. A alegação é baseada no entendimento de que o rol da ANS seria taxativo, ou seja, que a cobertura obrigatória se limitaria exclusivamente ao que está listado nesse documento. Contudo, essa visão é frequentemente questionada no Judiciário.
O Código de Defesa do Consumidor (CDC), aplicável aos contratos de planos de saúde, estabelece que as cláusulas contratuais não podem colocar o consumidor em desvantagem excessiva ou frustrar o objetivo principal do contrato, que é garantir acesso à saúde. Além disso, a recente alteração na Lei nº 9.656/98, promovida pela Lei nº 14.454/22, reforça que o rol da ANS deve ser entendido como uma referência mínima, e não uma lista exaustiva.
O juiz responsável pela decisão ressaltou que o medicamento foi prescrito com base em critérios técnicos e médicos, e que a negativa de cobertura violava os direitos fundamentais do beneficiário.
Decisão judicial: um marco de proteção ao consumidor
Abusividade da negativa
A sentença proferida pela 1ª Vara Cível de Osasco destacou que a recusa da Porto Seguro Saúde era abusiva, de acordo com o artigo 51, inciso IV, do CDC, que proíbe cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. A decisão também sublinhou a soberania do médico na escolha do tratamento mais adequado para o paciente, destacando que limitar essa decisão seria equivalente a esvaziar o propósito do contrato do plano de saúde.
Além disso, o juiz apontou que a negativa de cobertura restringia indevidamente o acesso ao tratamento, colocando em risco a saúde do paciente. Essa conduta foi considerada incompatível com a função social do contrato de saúde suplementar, que é garantir proteção e cuidado em momentos de necessidade.
Referências legais e precedentes
A decisão judicial foi fundamentada em precedentes importantes, como a Súmula 102 do TJSP, que considera abusiva a negativa de cobertura de tratamentos com expressa indicação médica, mesmo que não constem no rol da ANS. O juiz também mencionou alterações legislativas recentes que reforçam a visão de que o rol da ANS deve ser usado como base, mas sem excluir tratamentos essenciais prescritos por especialistas.
Importância da decisão para os beneficiários
Este caso ressalta a vulnerabilidade dos consumidores frente às práticas abusivas de operadoras de planos de saúde. Situações como essa não são incomuns, mas a decisão favorável ao paciente representa uma vitória significativa na luta pela garantia de tratamentos adequados e eficazes.
O acesso ao Tezspire® (Tezepelumabe) foi assegurado pela Justiça, garantindo que o paciente receba o tratamento necessário sem interrupções. Isso demonstra a importância de um advogado especializado em saúde suplementar, que pode identificar abusos contratuais e buscar na Justiça o amparo necessário para a proteção dos direitos dos beneficiários.
Se você enfrenta uma negativa de cobertura similar, é essencial conhecer seus direitos. Saiba mais sobre o tema em nossa página dedicada a liminares e entenda como proceder para garantir o acesso ao tratamento prescrito.
Conclusão
A sentença, proferida pelo juiz Dr. Rubens Pedreiro Lopes, confirmou a liminar anteriormente concedida e obrigou a Porto Seguro Saúde a fornecer o Tezspire® (Tezepelumabe) ao paciente. O caso, registrado sob o número 1012340-68.2024.8.26.0405, é mais um exemplo de como o Poder Judiciário tem atuado para equilibrar a relação entre consumidores e operadoras de saúde.
Embora ainda caiba recurso por parte da operadora, a decisão reforça a importância da legislação e da jurisprudência em defesa dos direitos dos pacientes. Para entender melhor como garantir o acesso a tratamentos de ponta, confira nossos conteúdos sobre tratamentos fora do rol da ANS e direitos dos pacientes com doenças graves.
Seja qual for a situação, o apoio jurídico especializado pode fazer toda a diferença na busca pela proteção da saúde e da dignidade do paciente.
