Redação
Quando a paciente foi diagnosticada com um linfoma não-Hodgkin difuso de grandes células B, ela recebeu do médico especialista a prescrição de um tratamento quimioterápico com o medicamento Tepadina® (Tiotepa). No entanto, ao tentar obter a cobertura desse tratamento por parte da sua operadora de saúde, NotreDame Intermédica, a solicitação foi negada.
A negativa de cobertura por parte da operadora foi baseada em dois argumentos principais: primeiro, o medicamento Tiotepa não constava no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS); e segundo, o remédio não possuía registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Essa decisão surpreendeu a paciente, uma vez que o tratamento indicado era crucial para seu quadro clínico.
Tentativas de resolução com a NotreDame Intermédica
A paciente e sua família buscaram de todas as maneiras resolver a situação diretamente com o plano de saúde. Foram realizados diversos contatos com a operadora, tentando argumentar a importância e urgência do tratamento prescrito. No entanto, a NotreDame Intermédica manteve sua posição de negativa, reforçando que, por não se tratar de um medicamento registrado na ANVISA e fora do rol da ANS, não haveria cobertura contratual.
Esse tipo de negativa é recorrente em casos onde o medicamento é utilizado off-label ou fora das indicações da bula, situação que demanda muita atenção dos pacientes e advogados especialistas em saúde. Mesmo com esses argumentos, a operadora de saúde recusou qualquer flexibilização na interpretação do contrato, deixando a paciente sem acesso ao tratamento prescrito.
Busca por um advogado especializado e acionamento da justiça
Diante da urgência do quadro clínico e da recusa do plano de saúde, a única alternativa da paciente foi buscar orientação jurídica. Ao procurar um advogado especializado em ações contra plano de saúde, foi possível entender que a negativa da NotreDame Intermédica violava os direitos da consumidora previstos pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC).
O advogado especializado avaliou o caso e, entendendo a gravidade da situação, ingressou com uma ação judicial contra a operadora, pedindo tanto a liberação do medicamento Tepadina® (Tiotepa) quanto uma tutela de urgência para que o fornecimento fosse imediato, dada a gravidade da doença da paciente.
Contestação da NotreDame Intermédica
Em sua defesa, a NotreDame Intermédica reafirmou os argumentos usados na negativa administrativa, alegando que o contrato de saúde era regulado pelo rol de procedimentos da ANS e que o uso de um medicamento sem registro na ANVISA não poderia ser coberto. A empresa também invocou o princípio da pacta sunt servanda, alegando que o contrato deve ser cumprido conforme acordado entre as partes, sem qualquer desvio.
Além disso, a operadora sustentou que atender ao pedido da paciente poderia causar um desequilíbrio econômico-atuarial, afetando os demais beneficiários do plano, e que não deveria ser obrigada a fornecer medicamentos que não constassem em sua cobertura.
Decisão favorável do tribunal
O caso foi analisado pela 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, que decidiu a favor da paciente. O Tribunal entendeu que a negativa de cobertura era abusiva, especialmente porque a saúde da paciente estava em risco.
Embora o medicamento Tepadina® (Tiotepa) não estivesse registrado na ANVISA, sua importação foi autorizada de forma excepcional conforme a Instrução Normativa nº 01/2014 da ANVISA, o que legitima sua utilização em tratamentos críticos, como o da paciente. O Tribunal também reforçou que o Código de Defesa do Consumidor se aplica ao caso, uma vez que se tratava de uma relação de consumo.
A decisão foi embasada em jurisprudências anteriores, incluindo a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que afirma que, havendo prescrição médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento mesmo que ele não conste no rol da ANS. O contrato do plano de saúde, portanto, deve ser interpretado de forma mais favorável ao consumidor, como determina o artigo 47 do CDC.
Danos morais e multa diária
Além de obrigar a operadora a fornecer o medicamento, o Tribunal também condenou a NotreDame Intermédica ao pagamento de R$10.000,00 em danos morais, considerando que a negativa agravou a angústia e o sofrimento psicológico da paciente, que já estava em uma situação de saúde bastante delicada. O Tribunal entendeu que a operadora deveria ter autorizado imediatamente o tratamento, sem deixar que a paciente enfrentasse essa situação de vulnerabilidade emocional.
Também foi fixada uma multa diária de R$1.000,00 em caso de descumprimento da ordem judicial, medida necessária para garantir o fornecimento rápido e eficaz do medicamento.
Importância de contar com um advogado especializado
Esse caso demonstra a importância de contar com um advogado especializado em direito à saúde, que conheça as nuances das ações contra planos de saúde. Muitas vezes, o rol da ANS é utilizado indevidamente pelos planos como justificativa para negar tratamentos essenciais. No entanto, a Justiça já reconhece que o rol da ANS é exemplificativo, e não taxativo, cabendo ao médico especialista, e não à operadora, determinar o tratamento mais adequado para o paciente.
Se você já enfrentou uma situação de negativa de cobertura, saiba que pode ter direito de contestar essa decisão na Justiça e buscar o suporte jurídico necessário para garantir seu tratamento de forma ágil e eficaz.
Em 17 de março de 2022, o Tribunal de Justiça de São Paulo, por meio da 5ª Câmara de Direito Privado, decidiu que a NotreDame Intermédica deveria fornecer o medicamento Tepadina® (Tiotepa) à paciente. A ação foi registrada sob o número 1066352-79.2021.8.26.0100 e, embora a decisão tenha sido parcialmente favorável à operadora em outros aspectos, ainda cabe recurso da sentença para os tribunais superiores.
