Tecentriq® (atezolizumab) e cobertura pelo plano de saúde

Realmente uma das maiores frustrações que o consumidor pode ter é quando tem negada a cobertura do medicamento pelo plano de saúde principalmente no caso do Tecentriq® (atezolizumab). Neste post procuramos abordar os principais direitos do usuário junto ao plano de saúde quando tem negada a cobertura de seu tratamento.

Preço do Tecentriq® (atezolizumab) – Alto custo até para o Plano de Saúde

Uma caixa de Tecentriq® (atezolizumab) contendo uma ampola da medicação é vendida por um preço que varia entre R$30 mil e R$35 mil.

Tratamento com Tecentriq® (atezolizumab) pelo plano de saúde

Atualmente, o Tecentriq® (atezolizumab) só pode ser adquirido por hospitais, sendo proibida sua venda para pacientes. Visto que é um medicamento de alto custo e o tratamento é contínuo, os planos de saúde são muitas vezes contrários ao seu fornecimento.

Entre os entraves colocados para o custeio do medicamento, o mais severo é a negativa de cobertura pelo plano de saúde. Quando ela ocorre, a operadora vai contra a indicação médica, colocando a saúde do paciente em risco.

Por que os planos de saúde criam embaraços para o Tecentriq® (atezolizumab)?

A recusa de custeio do Tecentriq® (atezolizumab) pelo plano de saúde pode ocorrer por dois motivos. Vejamos abaixo:

Rol da ANS

O rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é uma diretriz para a cobertura dos planos de saúde. Nessa lista, estão previstos tratamentos essenciais que devem ser fornecidos pelo plano de saúde.

No entanto, a velocidade com que a medicina avança é superior à frequência de atualização do rol da ANS. Por isso, muitos procedimentos novos acabam não sendo adicionados à lista da agência.

A negativa de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS é muito limitativa, reduzindo drasticamente as opções de tratamento. Apesar do julgamento do STJ ter definido o rol da ANS como taxativo, quando só resta esta opção de tratamento e com comprovação científica, os juízes tem garantido a cobertura do Tecentriq junto aos planos de saúde .

Nesse sentido, foi sumulado o entendimento do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102)

Tratamento off-label – Tecentriq pelo Plano de Saúde

Tratamentos off-label são aqueles que recebem uma indicação que não é prevista pela bula do medicamento.

No caso do Tecentriq® (atezolizumab), a bula registrada na ANVISA indica o tratamento do câncer de bexiga, vias urinárias e de pulmão (não-pequenas células).

Contudo, em outros países, o medicamento também é registrado para combater o câncer de pulmão de pequenas células e o de mama triplo negativo.

Visto que o Tecentriq® (atezolizumab) é eficaz também contra essas doenças, é possível que pacientes recebam indicações de tratamento off-label. Nesse caso, é comum que a operadora realize a negativa de custeio.

Contudo, de acordo com o entendimento firmado pela 4ª Turma do Supremo Tribunal de Justiça, os planos têm que cobrir uso off-label de medicamentos que possuem registro regular na ANVISA.

Segundo o STJ, o uso de medicamento off-label “não corresponde a uso incomum e não traz risco à saúde”. Assim sendo, não cabem as recusas de fornecimento sob essa justificativa.

O que fazer?

Apesar dos esforços para combater negativas de cobertura indevidas, elas ainda ocorrem, colocando os pacientes em risco. Contudo, diante de abusividade por parte do plano de saúde, o beneficiário não pode se calar.

Nesses casos, o paciente pode consultar um advogado especialista Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Com o respaldo profissional, é possível ajuizar uma ação contra o plano de saúde com grandes chances de êxito.

O posicionamento dos Tribunais é favorável ao segurado, que é considerado parte vulnerável na relação de consumo:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” (Súmula 96, TJSP)

Com entrar com a ação?

Antes de tudo, para ajuizar ação contra o plano de saúde é fundamental reunir alguns documentos que colaboram para agilizar o processo. Vejamos abaixo:

• Negativa de cobertura por escrito, em um documento formal (ou então anotar o protocolo de ligação caso a recusa seja informada via telefone);
• Laudo médico indicando a enfermidade que o acomete e a necessidade e urgência do tratamento com Tecentriq® (atezolizumab);
• Cópia dos documentos de identificação pessoal ( RG e CPF);
• Carteirinha do plano de saúde;
• O contrato do plano de saúde (quando for possível);
• Comprovante de pagamento das últimas mensalidades do plano de saúde (em alguns casos).

Quanto tempo dura o processo?

Em média, o processo contra o plano de saúde dura entre 6 e 18 meses, até que seja concedido o julgamento final. Contudo, o segurado acometido de câncer não pode esperar esse tempo para iniciar o tratamento.

Por isso, é comum que as ações em caso de negativa de cobertura de Tecentriq® (atezolizumab) sejam elaboradas com o pedido de liminar.

A liminar ou tutela de urgência é concedida pelo juiz nos primeiros dias de ação. Desse modo, o paciente pode iniciar o tratamento durante o julgamento do processo.

Jurisprudência de Tecentriq® (atezolizumab) pelo plano de saúde

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTOS ABRAXANE® e TECENTRIQ®. Quimioterápico. Negativa do plano de saúde. Alegação de que o medicamento é off label. Inadmissibilidade. Medicamento necessário ao tratamento de doença coberta pelo contrato. Medicamentos com registro na ANVISA. Súmulas nº 95 e 102 deste Tribunal de Justiça. Honorários majorados. Recurso não provido, com observação.” (TJSP – AC: 1000806-17.2020.8.26.0002)

“Ementa: (…) Negativa de cobertura de tratamento médico quimioterápico. Alegação de que os medicamentos é que caráter experimental (off label). Autor acometido de Adenocarcinoma Invasivo do Pulmão (CID10 C34). Necessidade de tratamento com os medicamentos Tecentriq® 1200 mg 01, Carboplatina® AUC 601 e Abraxane® 100 mg/m2. Recusa indevida. Aplicação das Súmulas 95 e 102 deste E. Tribunal. Reembolso de valores limitado àqueles devidamente acompanhados das respectivas notas fiscais. Recursos desprovidos.” (TJSP – AC: 1061530-18.2019.8.26.0100)

Bula do Tecentriq® (atezolizumab): principais informações

O medicamento Tecentriq® (atezolizumab) é indicado para o tratamento de pacientes adultos com câncer de bexiga (carcinoma urotelial) localmente avançado ou metastático. A medicação foi aprovada pela ANVISA em 2017, também sendo indicada para tratar câncer de pulmão de não-pequenas células (CPNC) e das vias urinárias.

De acordo com a bula do Tecentriq®, seu componente ativo (atezolizumab) atua bloqueando a PD-L1, substância produzida pelo tumor. A PD-L1 impede que o sistema imunológico entenda que o tumor é uma ameaça.

Por meio do combate à PD-L1, o Tecentriq® (atezolizumab) “ativa” o reconhecimento do sistema de defesa. Como resultado, as células do câncer são atacadas e, com o tempo, destruídas.

O que devo saber antes de usar o Tecentriq® (atezolizumab)?

De acordo com a bula do Tecentriq® (atezolizumab) , existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• fadiga;
• diminuição do apetite;
• náuseas;
• tosse;
• dispneia;
• pirexia;
• diarreia;
• erupção cutânea;
• dor musculoesquelética;
• dor nas costas;
• vômitos.

Como devo usar o Tecentriq® (atezolizumab)?

As dosagens do medicamento variam de acordo com o tipo de câncer e com o estado do paciente em tratamento. No entanto, de acordo com a bula, a terapia deve ser mantida até a melhora (ou suspensa caso se torne muito tóxica ou não surta efeitos).

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Tecentriq® (atezolizumab) alerta que o uso do medicamento é contraindicado quando o paciente tem alergia ao princípio ativo (atezolizumabe) ou a qualquer outro componente da medicação.

Para consultar a bula original do medicamento diretamente na ANVISA clique aqui.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.