Redação
A negativa de cobertura por parte de operadoras de saúde, especialmente quando envolve tratamentos essenciais para a vida de um paciente, é uma realidade enfrentada por muitos brasileiros. Recentemente, um caso envolvendo a Unimed ilustra essa situação, quando a operadora se recusou a cobrir o medicamento Tagrisso® (Osimertinibe), indicado no tratamento de câncer de pulmão avançado.
Negativa de cobertura por parte da Unimed
Neste caso, a paciente, diagnosticada com câncer de pulmão em estágio avançado, recebeu de seu médico a prescrição do medicamento Tagrisso® (Osimertinibe), um tratamento inovador e amplamente utilizado em casos semelhantes. Apesar da recomendação médica clara e detalhada, a Unimed negou a cobertura do medicamento. Segundo a operadora, o Tagrisso® (Osimertinibe) não constava no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), restringindo a cobertura apenas a tratamentos que ocorrem durante internação hospitalar.
Essa recusa deixou a paciente sem alternativas imediatas, afetando diretamente a continuidade de seu tratamento e gerando grande angústia, já que o tempo é um fator crítico em casos de câncer avançado.
Tentativas de resolução frustradas
Após a negativa, a paciente tentou, sem sucesso, resolver a questão diretamente com a operadora. A insistência em seguir as diretrizes da ANS, sem considerar as particularidades e a urgência do caso, revelou uma postura intransigente da Unimed. Mesmo com a gravidade da condição da paciente e a clara recomendação médica, a operadora se manteve firme em sua negativa, o que gerou frustração e atraso no início do tratamento adequado.
Busca por ajuda jurídica especializada
Sem alternativas viáveis junto à operadora, a paciente decidiu procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Nesses casos, contar com uma equipe jurídica experiente é fundamental para garantir que os direitos dos pacientes sejam respeitados, especialmente quando se trata de tratamentos de alta complexidade, como o uso do Tagrisso® (Osimertinibe).
O advogado especializado analisou o caso detalhadamente, identificando a possibilidade de recorrer ao Judiciário para assegurar o direito à cobertura do medicamento, essencial para o tratamento da doença.
Ação judicial e contestação da Unimed
Com o respaldo jurídico, foi iniciada uma ação judicial contra a Unimed, buscando a obrigação de fornecimento do medicamento prescrito. Durante o processo, a operadora apresentou sua defesa, alegando que o Tagrisso® (Osimertinibe) não fazia parte do rol de medicamentos de cobertura obrigatória da ANS e que a recusa se baseava em disposições contratuais e normativas.
Além disso, a Unimed argumentou que o fornecimento do medicamento deveria ocorrer apenas durante internações, uma interpretação restritiva que ignora a complexidade e a evolução de tratamentos modernos, como o uso contínuo de medicamentos orais para controle do câncer.
O julgamento e a decisão favorável ao tratamento com Tagrisso®
Após a análise dos fatos, o Tribunal de Justiça de São Paulo proferiu uma decisão que foi um alívio para a paciente. O tribunal entendeu que, ao recusar a cobertura do medicamento, a Unimed não só estava ferindo os direitos da consumidora, como também desconsiderando a natureza urgente e essencial do tratamento.
A decisão levou em conta a recomendação médica expressa e a falta de substitutos terapêuticos que pudessem proporcionar os mesmos benefícios que o Tagrisso® (Osimertinibe). O juiz destacou que o simples fato de o medicamento não estar no rol da ANS não deveria ser utilizado como justificativa para negar a cobertura, especialmente em casos onde não existem outras opções viáveis para o paciente.
Além disso, a sentença reafirmou que a negativa da operadora criou uma situação de insegurança e sofrimento para a paciente, pois o tratamento adequado foi postergado por uma razão contratual que, nesse caso, revelou-se abusiva. A postura da Unimed foi considerada uma violação direta ao Código de Defesa do Consumidor, o que reforçou a procedência da ação.
O juiz determinou que a operadora fornecesse o medicamento Tagrisso® (Osimertinibe) imediatamente, conforme a prescrição médica, sob pena de multa diária. A decisão garantiu à paciente o direito ao tratamento necessário, assegurando que ela receba o medicamento pelo tempo que for necessário para o controle da doença.
Conclusão
Esse caso serve como exemplo da importância de conhecer e lutar pelos seus direitos frente às operadoras de planos de saúde. Quando há a negativa de cobertura para tratamentos indispensáveis à saúde e à vida do paciente, a única solução pode ser acionar a Justiça. Para isso, é fundamental contar com o apoio de um advogado especializado, capaz de conduzir a ação de forma eficaz, garantindo o cumprimento das obrigações dos planos de saúde e a segurança dos pacientes.
Este caso foi julgado no dia 24 de outubro de 2022, pela 9ª Vara Cível da Comarca de Campinas, sob o processo nº 1041276-74.2022.8.26.0114. A decisão ainda está sujeita a recurso.
