Redação
Em um recente caso julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, a operadora de saúde SulAmérica Saúde foi condenada a fornecer o medicamento Tagrisso® (Osimertinibe) a uma paciente idosa, diagnosticada com câncer de pulmão.
Este julgamento destaca a importância da intervenção judicial em situações onde há negação de cobertura de medicamentos essenciais por parte das operadoras de planos de saúde.
A paciente, com 81 anos, foi diagnosticada com adenocarcinoma de pulmão, um tipo grave de câncer. Após o diagnóstico, o médico responsável recomendou o uso contínuo de Tagrisso® (Osimertinibe), um medicamento específico e necessário para o tratamento da mutação genética associada ao seu tipo de câncer.
Embora o medicamento esteja registrado na ANVISA e seja indicado pela bula para o caso clínico da paciente, a SulAmérica Saúde negou a cobertura do tratamento.
A negativa de cobertura e suas consequências
A negativa por parte da operadora foi baseada na alegação de que o medicamento não cumpria as Diretrizes de Utilização Técnica (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No entanto, essa decisão colocou a saúde da paciente em risco, pois o tratamento com Tagrisso® (Osimertinibe) era essencial para o controle do câncer.
Com um custo de cerca de R$ 34.800,00 por mês, a paciente, sendo pensionista do INSS, não tinha condições de arcar com o tratamento por conta própria, o que gerou uma situação de extrema angústia e incerteza.
Após tentativas frustradas de resolver a questão diretamente com a SulAmérica Saúde, a paciente decidiu buscar auxílio jurídico especializado em ações contra planos de saúde. O advogado orientou que a única solução seria recorrer ao Judiciário para garantir seu direito ao tratamento adequado.
A ação judicial e a defesa da SulAmérica Saúde
A ação judicial foi iniciada com o pedido liminar para que a SulAmérica Saúde fosse obrigada a fornecer o Tagrisso® (Osimertinibe) imediatamente.
O pedido foi deferido, mas a operadora ainda assim resistiu ao cumprimento da ordem judicial, obrigando a paciente a comprar o medicamento por conta própria. Essa resistência resultou na elevação das multas diárias e fortaleceu ainda mais o argumento de que a negativa de cobertura era injustificada.
Em sua defesa, a SulAmérica Saúde argumentou que a recusa estava amparada na falta de obrigação legal ou contratual para cobrir o medicamento, sustentando que a prescrição médica não seguia as diretrizes estabelecidas pela ANS.
No entanto, o tribunal rejeitou essa defesa, considerando que a ANS já havia incluído o Tagrisso® (Osimertinibe) na lista de cobertura obrigatória para casos como o da paciente.
O Tribunal de Justiça de São Paulo proferiu uma decisão parcial em favor da paciente, obrigando a SulAmérica Saúde a fornecer o medicamento prescrito, além de condenar a operadora a restituir os valores gastos pela paciente e a pagar uma indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.
A decisão ressaltou a gravidade da conduta da operadora, que, ao negar cobertura para um tratamento essencial e urgente, causou grande sofrimento à paciente, comprometendo sua saúde e paz de espírito.
Este caso serve como um exemplo claro de como a recusa injustificada por parte dos planos de saúde pode ser combatida judicialmente. A SulAmérica Saúde, ao não fornecer o Tagrisso® (Osimertinibe) conforme prescrição médica, desrespeitou os direitos da paciente, gerando graves consequências emocionais e financeiras.
Principais informações sobre o processo judicial
A sentença foi proferida pela 2ª Vara Cível da Comarca de Sorocaba, em 6 de junho de 2024, no processo número 1039069-59.2023.8.26.0602, sob a presidência da Juíza Alessandra Lopes Santana de Mello. A decisão ainda está sujeita a recurso, mas reafirma o entendimento consolidado de que a saúde e a vida do paciente devem ser prioritárias, não podendo ser condicionadas ao cumprimento de requisitos administrativos questionáveis.
