Redação
Recentemente, uma decisão judicial favorável trouxe alívio a uma paciente que lutava pela cobertura do medicamento Tagrisso® (Osimertinibe), indicado para tratar um câncer de pulmão e de mama. A decisão se deu após a operadora Prevent Senior negar a cobertura do medicamento, sob a alegação de que a paciente não atendia às diretrizes de utilização previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
O início: a negativa de cobertura do medicamento
A paciente, diagnosticada com câncer, recebeu do seu médico a recomendação para utilizar o Tagrisso® (Osimertinibe), um tratamento essencial para o controle da doença. Mesmo sendo um medicamento indicado por um profissional de saúde, a Prevent Senior se recusou a fornecer a medicação, justificando que o tratamento não cumpria os requisitos estabelecidos pela ANS para cobertura. Mais detalhes sobre negativa de cobertura podem ser conferidos em nosso site.
A busca por uma solução administrativa
Diante da negativa, a paciente tentou resolver a questão diretamente com a operadora. Ela buscou, por todos os meios possíveis, que a Prevent Senior reconsiderasse sua decisão e autorizasse o fornecimento do medicamento essencial ao seu tratamento. Infelizmente, todas as tentativas administrativas se mostraram infrutíferas.
A necessidade de orientação especializada
Com a saúde fragilizada e enfrentando o avanço da doença, a paciente se viu obrigada a buscar a orientação de um advogado especializado em direito à saúde. Entendeu que, para garantir seu direito ao tratamento prescrito, seria necessário recorrer ao Judiciário e lutar contra a postura da operadora, que claramente ignorava o direito à vida e à saúde da beneficiária.
Ação judicial: busca pela tutela de urgência
O caso foi levado ao Tribunal de Justiça de São Paulo, onde foi solicitado o fornecimento imediato do Tagrisso® (Osimertinibe) por meio de uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência. A urgência era evidente, pois o medicamento era essencial para evitar o avanço do câncer e melhorar a qualidade de vida da paciente.
O juiz responsável, após analisar o caso, concedeu a tutela de urgência, determinando que a Prevent Senior custeasse o medicamento até que a paciente obtivesse alta médica. A decisão levou em conta o fato de que o medicamento é reconhecido pela comunidade médica e, embora a operadora alegasse a necessidade de seguir as diretrizes da ANS, a jurisprudência e o Código de Defesa do Consumidor (CDC) exigem que a interpretação das cláusulas contratuais seja feita em favor do consumidor, principalmente quando se trata de tratamentos de saúde essenciais.
A contestação da operadora e a decisão final
A Prevent Senior contestou a decisão inicial, mantendo seu argumento de que o medicamento só seria coberto se atendesse às diretrizes do rol da ANS. No entanto, o Tribunal entendeu que a negativa de cobertura era abusiva e que o rol da ANS não deveria ser visto como limitador das necessidades dos pacientes, especialmente em casos de doenças graves como o câncer.
Na sentença, o juiz reafirmou que a operadora tem o dever de assegurar o melhor tratamento possível ao segurado, especialmente quando há indicação médica expressa. A decisão ainda enfatizou que o contrato de plano de saúde tem a finalidade de garantir a continuidade da vida e da saúde do usuário, e que as operadoras não podem impor obstáculos ao acesso a tratamentos modernos e eficazes.
Uma vitória importante para os direitos dos pacientes
A decisão favorável à paciente é um exemplo de como o Judiciário pode atuar na proteção dos direitos de quem depende de tratamentos médicos essenciais para sobreviver. Negativas de cobertura, especialmente em casos tão críticos como o tratamento de câncer, podem representar um risco enorme à vida dos beneficiários. Nessa situação, recorrer à Justiça foi a única alternativa para garantir a dignidade e o direito à saúde.
Para mais informações sobre o tratamento off-label e situações em que ele é necessário, consulte nosso site.
Considerações finais do julgamento
Em 28 de agosto de 2024, o Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a tutela de urgência e condenou a Prevent Senior a arcar com os custos do medicamento Tagrisso® (Osimertinibe), conforme a prescrição médica. O caso foi julgado pela 9ª Vara Cível de São Paulo, sob a supervisão do juiz Dr. Rodrigo Galvão Medina, no processo de número 1060414-35.2023.8.26.0100. A decisão ainda cabe recurso para os tribunais superiores.
