Redação
Um paciente portador de câncer de pulmão enfrentou uma situação de extrema dificuldade ao ter o pedido de cobertura do medicamento Tagrisso® (Osimertinibe) negado pela operadora de saúde NotreDame Intermédica. Embora o remédio fosse prescrito por sua oncologista como parte essencial do tratamento, a empresa inicialmente aprovou os três primeiros ciclos e, em seguida, negou a continuidade do fornecimento, alegando que o uso do medicamento seria “off label“, ou seja, fora das diretrizes regulamentadas.
Diante dessa negativa, o paciente se viu em uma situação crítica. A interrupção do tratamento poderia colocar sua vida em risco, uma vez que o Tagrisso® já havia demonstrado melhora significativa em seu quadro clínico, conforme os exames. O paciente tentou resolver o problema diretamente com a NotreDame Intermédica, mas todas as tentativas de negociação foram frustradas, deixando-o sem alternativa a não ser buscar a Justiça para garantir o seu direito ao tratamento.
A busca por um advogado especialista para conseguir o Tagrisso pela NotreDame
Ao perceber que a operadora não cederia em sua negativa, o paciente decidiu procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Sabendo da urgência de sua situação e da necessidade de garantir a continuidade de seu tratamento com Tagrisso® (Osimertinibe), a busca por orientação jurídica tornou-se fundamental.
O advogado, após analisar detalhadamente o caso, constatou que a negativa da NotreDame Intermédica era abusiva. A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) garante ao paciente o direito ao tratamento, desde que prescrito por um médico habilitado, o que foi exatamente o que aconteceu neste caso. A operadora não poderia simplesmente recusar o custeio sob a alegação de que o medicamento não estava previsto no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), visto que a decisão sobre o tratamento deve ser feita pelo médico assistente, não pela operadora.
Ação judicial pela cobertura Tagrisso® (Osimertinibe) de e contestação da NotreDame Intermédica
Com o respaldo legal claro, a ação foi movida e, liminarmente, o juiz concedeu uma tutela de urgência, determinando que a NotreDame Intermédica fornecesse o medicamento Tagrisso® (Osimertinibe). A decisão judicial reconheceu que a negativa de cobertura do medicamento poderia causar danos irreparáveis à saúde do paciente, visto que sua situação clínica exigia a continuidade do tratamento.
Como esperado, a NotreDame Intermédica contestou a decisão, alegando que não houve recusa indevida, já que o medicamento não possuía cobertura obrigatória segundo o parecer técnico do NAT-JUS. No entanto, a operadora não conseguiu demonstrar que havia justificativa plausível para a negativa, e o argumento de “uso off label” foi enfraquecido pelo fato de que o tratamento já estava gerando benefícios clínicos evidentes para o paciente.
Julgamento e decisão final do Tribunal
Após analisar todas as provas e argumentos, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo entendeu que a conduta da NotreDame Intermédica foi abusiva ao interromper o fornecimento do Tagrisso® (Osimertinibe). O juiz ressaltou que a negativa, além de não respeitar a soberania da prescrição médica, colocou em risco a saúde do paciente, que necessitava do medicamento para tratar um câncer em estado avançado.
O Tribunal determinou que a operadora custeasse integralmente o tratamento do paciente, conforme prescrito pelo médico oncologista, inclusive para os ciclos futuros de uso do Tagrisso®. A sentença também garantiu a indenização por danos materiais no valor de R$ 39.756,10, referente aos custos que o paciente arcou de forma particular durante o período de negativa da NotreDame Intermédica.
Além disso, o pedido de danos morais foi considerado procedente, uma vez que a operadora causou prejuízo emocional e psicológico ao paciente ao deixá-lo sem o tratamento necessário durante uma fase crítica de sua doença.
Considerações finais sobre o caso
Esse caso serve como um importante exemplo de como os planos de saúde não podem se recusar a fornecer tratamentos necessários apenas porque um medicamento não está listado no rol da ANS ou é considerado de “uso off label”. A NotreDame Intermédica tentou se eximir de sua responsabilidade, mas a Justiça brasileira reconheceu a importância de preservar a saúde e a vida do paciente, priorizando a prescrição médica.
A decisão, que ainda cabe recurso, foi proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo no dia 06 de agosto de 2024, pelo juiz Dr. Carlo Mazza Britto Melfi, no processo de número 1037073-43.2023.8.26.0564.
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