Redação
Recentemente, um caso envolvendo a operadora de saúde Care Plus chamou atenção pela seriedade dos fatos e pelo desfecho favorável ao consumidor. O paciente, diagnosticado com adenocarcinoma de pulmão com metástase cerebral há quatro anos, vinha sendo tratado com o medicamento Erlotinibe. No entanto, após a progressão da doença, seu médico oncologista indicou o uso do Tagrisso® (Osimertinibe), uma medicação mais eficaz para o controle da doença.
O medicamento foi prontamente solicitado à operadora de saúde em março de 2020. Contudo, a resposta foi negativa. A Care Plus alegou que o Tagrisso® não estava listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), argumento usado para justificar a recusa do custeio do tratamento.
Diante da negativa, o paciente tentou diversas vezes negociar diretamente com a Care Plus, buscando garantir o tratamento necessário. No entanto, as tentativas foram infrutíferas. A operadora se manteve firme em sua decisão de não fornecer o medicamento, mesmo com a evidente necessidade médica.
Esse impasse levou o paciente a procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. A partir daí, iniciou-se uma batalha judicial para garantir o direito à saúde e à vida do paciente.
Acionamento da Justiça para obter o Tagrisso® (Osimertinibe)
O caso foi levado à Justiça, onde foi solicitado, em caráter de urgência, que a operadora fosse obrigada a fornecer o Tagrisso® (Osimertinibe). A decisão liminar foi concedida, determinando que a Care Plus custeasse o medicamento imediatamente.
Em sua contestação, a operadora reiterou que o medicamento não estava previsto no rol da ANS e, portanto, não teria a obrigação de custeá-lo. Além disso, questionou a concessão da justiça gratuita ao paciente, alegando que ele não se enquadrava nos critérios necessários para tal benefício.
Julgamento favorável: Justiça repara a negativa abusiva da Care Plus
Após a análise do caso, o tribunal concluiu que a negativa de cobertura era abusiva e que o rol de procedimentos da ANS não pode ser utilizado para limitar direitos previstos em contrato, especialmente em situações onde a vida do paciente está em risco. A decisão judicial foi clara: a operadora de saúde não pode interferir na prescrição médica feita por um especialista responsável pelo tratamento do paciente.
O tribunal, aplicando o Código de Defesa do Consumidor e a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, determinou que a Care Plus deveria fornecer o Tagrisso® (Osimertinibe) de maneira contínua, enquanto necessário. Além disso, condenou a operadora ao pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00, reconhecendo o sofrimento adicional imposto ao paciente.
Este caso destaca a importância de buscar orientação legal quando há uma negativa de cobertura por parte do plano de saúde, especialmente em situações graves. A decisão judicial, além de garantir o fornecimento do medicamento essencial ao paciente, reforça o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo e não pode ser usado para limitar o direito à saúde dos consumidores.
Este tipo de decisão judicial tem um impacto significativo não apenas para o paciente envolvido, mas também para a sociedade como um todo. A partir dessa sentença, outras pessoas que enfrentam situações similares podem se sentir encorajadas a buscar seus direitos. Muitas vezes, os planos de saúde se aproveitam da complexidade das normas regulatórias para negar tratamentos, mas essa decisão reitera que a saúde e a vida do paciente estão acima de quaisquer regulamentos internos ou listas de procedimentos.
A Care Plus, assim como outras operadoras, deve agora repensar suas políticas de negativa de cobertura, pois o poder Judiciário tem reiteradamente demonstrado que não tolerará abusos que comprometam o direito à saúde. As decisões como essa reforçam a importância de um sistema judicial justo e acessível, que possa atuar como um verdadeiro baluarte na defesa dos direitos dos consumidores, especialmente em momentos de fragilidade.
Principais informações sobre o processo judicial
O julgamento ocorreu em 30 de julho de 2021, na 4ª Vara Cível de Sorocaba, sob a condução do juiz Dr. Diogo Corrêa de Morais Aguiar. O processo foi registrado sob o número 1013635-73.2020.8.26.0602. Esta sentença ainda está sujeita a recurso no tribunal.
