Redação
Uma recente decisão judicial reafirma o direito dos segurados à cobertura de medicamentos essenciais para o tratamento de doenças graves, mesmo quando a operadora de saúde tenta limitar suas responsabilidades contratuais. No caso em questão, uma paciente idosa diagnosticada com câncer de pulmão metastático e mutação no gene EGFR enfrentou um desafio angustiante quando a Bradesco Saúde se recusou a cobrir o medicamento vital Tagrisso® (Osimertinibe), prescrito por sua equipe médica.
A paciente, que é beneficiária do plano de saúde desde 1984, foi surpreendida ao receber a negativa de cobertura para o Tagrisso® (Osimertinibe), um medicamento essencial no tratamento de sua condição. A operadora alegou que o medicamento, por ser de uso oral e domiciliar, não estava coberto pelo contrato firmado, que supostamente exclui essa modalidade de despesa fora de um ambiente hospitalar.
A negativa, porém, desconsiderou completamente a gravidade da doença da paciente e o fato de que o Tagrisso® (Osimertinibe) era a única medicação capaz de tratar sua condição. A decisão colocou a vida da beneficiária em risco, exigindo uma resposta urgente.
Após a negativa da operadora, a paciente tentou resolver a situação diretamente com a Bradesco Saúde, buscando reverter a decisão administrativa. No entanto, todas as tentativas foram em vão. Diante da postura intransigente da operadora e da urgência de sua condição médica, a única opção restante foi buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde.
Com a assessoria jurídica adequada, a paciente ingressou com uma ação judicial, exigindo a cobertura integral do Tagrisso® (Osimertinibe). Foi solicitada uma tutela de urgência, que é uma medida judicial que busca garantir o cumprimento imediato de um direito, dada a gravidade e a urgência do caso.
A contestação da operadora e a defesa do direito da consumidora ao custeio do Tagrisso® (Osimertinibe)
A Bradesco Saúde contestou a ação judicial, reafirmando sua posição de que o medicamento Tagrisso® (Osimertinibe), por ser administrado em domicílio, não estava previsto no contrato. A empresa defendeu que sua recusa estava amparada legalmente e que a apólice contratada não precisava se adequar às novas regulamentações estabelecidas pela Lei n° 9.656/98.
Além disso, a operadora sustentou que a negativa de cobertura não era abusiva, argumentando que o contrato firmado com a paciente limitava claramente os riscos cobertos, excluindo despesas com medicamentos de uso domiciliar.
A Decisão judicial: um precedente importante
O tribunal, no entanto, não acolheu os argumentos da Bradesco Saúde. Em sua decisão, o juiz destacou que, independentemente do contrato ter sido firmado antes ou depois da Lei n° 9.656/98, as disposições dessa lei, assim como do Código de Defesa do Consumidor, foram incorporadas automaticamente ao contrato devido à sua natureza de trato sucessivo. Ou seja, o contrato de saúde deve se adaptar às normas legais vigentes, protegendo o consumidor de práticas abusivas.
O tribunal também reconheceu a gravidade da situação da paciente e a necessidade urgente do medicamento prescrito. Reforçou que a negativa de cobertura foi abusiva, especialmente considerando que o Tagrisso® (Osimertinibe) está listado no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa lista regulamenta os tratamentos que devem ser cobertos pelas operadoras de saúde, independentemente do regime de administração do medicamento, seja ele hospitalar ou domiciliar.
O tribunal decidiu em favor da paciente, condenando a Bradesco Saúde a fornecer e custear o Tagrisso® (Osimertinibe), conforme prescrição médica, e a ressarcir a beneficiária pelos gastos que já havia realizado com o medicamento, totalizando R$ 32.780,00. Além disso, a operadora foi condenada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios.
Essa decisão marca uma vitória significativa na luta dos consumidores contra práticas abusivas das operadoras de saúde e reafirma o direito dos pacientes ao acesso integral ao tratamento médico necessário. É um exemplo claro de que, frente a uma negativa injusta, a busca por justiça pode garantir o acesso aos direitos fundamentais de saúde.
Principais informações sobre o processo judicial
O caso foi julgado pela 1ª Vara Cível do Foro de Santana de Parnaíba, sob o número de processo 1003725-42.2023.8.26.0529. A sentença, proferida em 30 de janeiro de 2024, ainda está sujeita a recurso por parte da operadora.
