Redação
O Tagrisso® (Osimertinibe), um medicamento vital no tratamento de câncer de pulmão avançado, foi negado pela Amil a uma paciente diagnosticada com adenocarcinoma em estágio IVA (CID C34.3). Esse tipo de câncer, que acomete o lobo inferior do pulmão, é grave e exige intervenções eficazes e urgentes.
Após exames detalhados, o oncologista da paciente recomendou o uso do Tagrisso®, que demonstrou ser o tratamento mais adequado para o quadro clínico apresentado.
Mesmo diante da gravidade da situação e da prescrição médica, a operadora Amil recusou o fornecimento do medicamento. A justificativa apresentada foi a de que o Tagrisso® não constava no rol de procedimentos e medicamentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para aquele tipo específico de indicação.
Essa atitude expôs a paciente a uma situação de grande vulnerabilidade, forçando-a a arcar com os custos do remédio, que ultrapassam R$32.867,00 por mês, além de atrasar o início do tratamento recomendado.
Negativas como essa demonstram a necessidade de maior transparência e compromisso por parte dos planos de saúde, especialmente em casos que envolvem doenças graves, onde o tempo pode ser determinante para a sobrevivência do paciente.
Tentativas frustradas de solução com a Amil após a negativa de cobertura para o Tagrisso®
Antes de recorrer ao sistema judiciário, a paciente tentou, por meio de canais administrativos, resolver a negativa de cobertura junto à Amil. No entanto, a operadora manteve sua decisão, reforçando a alegação de que o tratamento solicitado não fazia parte das diretrizes estabelecidas pela ANS.
Essa negativa não levou em consideração a gravidade da doença e a recomendação médica, desrespeitando a boa-fé contratual e colocando em risco a saúde da paciente. Apesar de o plano de saúde ter a obrigação de cobrir tratamentos oncológicos, as justificativas apresentadas ignoraram o contexto clínico e a urgência do caso.
Essa resistência reflete um problema comum enfrentado por muitos beneficiários de planos de saúde: a limitação injusta de acesso a medicamentos e procedimentos avançados, mesmo quando contratualmente previstos.
A busca por orientação jurídica e a ação judicial
Sem alternativa, a paciente buscou auxílio de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Orientada a ingressar com uma ação judicial, ela pleiteou tanto a concessão do medicamento quanto o reembolso do valor já desembolsado.
A Justiça, compreendendo a urgência e a gravidade da situação, concedeu uma tutela provisória determinando que a Amil fornecesse imediatamente o Tagrisso® (Osimertinibe). Essa decisão inicial já foi um alívio para a paciente, que pôde iniciar o tratamento sem maiores atrasos, enquanto o processo seguia para decisão definitiva.
A busca pelo Judiciário é muitas vezes o último recurso para pacientes que enfrentam negativas injustas de cobertura. Além de assegurar direitos, essas ações judiciais ajudam a construir precedentes importantes na defesa dos consumidores contra práticas abusivas dos planos de saúde.
Os argumentos da Amil e o julgamento
Durante o trâmite do processo, a Amil apresentou sua defesa, alegando que o medicamento solicitado era off-label tinha caráter experimental e que, por isso, não estava coberto pelo contrato. A operadora também tentou invalidar a alegação da paciente de que o custo da medicação causava prejuízos financeiros significativos.
O juiz, entretanto, rejeitou esses argumentos. Foi destacado que o contrato firmado entre as partes previa cobertura para tratamentos oncológicos, e que a indicação do medicamento pelo médico assistente não poderia ser desconsiderada por critérios administrativos da operadora.
Além disso, foi ressaltado que o rol de procedimentos da ANS não é exaustivo, mas uma referência mínima. A ausência de medicamentos mais modernos na lista da agência não pode ser usada como justificativa para negar tratamentos prescritos por especialistas. O tribunal também observou que não havia qualquer evidência de que o Tagrisso® fosse um tratamento experimental ou de eficácia duvidosa.
A decisão final: uma vitória para o paciente
A sentença proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, no processo de número 1043870-38.2024.8.26.0002, foi parcialmente favorável à paciente. A Amil foi condenada a:
- Fornecer o medicamento Tagrisso® até a alta médica da paciente;
- Reembolsar os R$32.867,00 pagos pela paciente para adquirir o medicamento, com correção monetária e juros de mora.
Por outro lado, o pedido de indenização por danos morais não foi acolhido, com o juiz entendendo que a negativa de cobertura representou apenas inadimplemento contratual e não um ataque à dignidade ou honra da paciente.
A importância do apoio jurídico para assegurar direitos
Casos como este demonstram que a recusa de medicamentos por parte dos planos de saúde pode ser revertida judicialmente. A atuação de um advogado especializado é fundamental para garantir que o direito à saúde, assegurado pela Constituição Federal, seja respeitado.
Considerações finais
Essa decisão foi proferida em 06 de agosto de 2024, na 1ª Vara Cível de Santo Amaro, e reforça o compromisso do Judiciário em proteger os direitos dos consumidores frente às operadoras de saúde. Apesar de caber recurso, trata-se de mais uma importante vitória para os pacientes que enfrentam negativas de cobertura em tratamentos essenciais.
