Redação
O tão aguardado dia chegou e na data de hoje (08/06/22) foi realizado julgamento, pela Segunda Seção de Direito Privado do STJ, em que ficou definido que o rol da ANS deve ser considerado taxativo e não exemplificativo.
A decisão tomada nos Processos: EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704 contraria as expectativas dos beneficiários dos planos de saúde e das entidades de defesa de direitos do consumidor, uma vez que o rol taxativo limita os tratamentos que devem ter cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
No entanto, embora a decisão – cujo voto vencedor foi acompanhado pela maioria dos ministros – cause bastante insegurança, a taxatividade não é limitativa. Há situações em que os planos são obrigados a garantir a cobertura dos tratamentos.
Como ficou definida a questão da taxatividade da ANS junto aos planos de saúde?
Segundo a tese adotada, ficou estabelecido que:
- O rol da ANS é, em regra, taxativo;
- A operadora de plano de saúde não será obrigada a cobrir o tratamento não previsto no rol da ANS, se houver medicamento que seja eficaz, efetivo e seguro, já incorporado ao rol;
- Será possível a contratação de cobertura ampliada ou aditivo contratual para cobertura de procedimento não incluída no rol;
- Não havendo tratamento substituto ou esgotados os procedimentos previstos no rol, pode haver, a título excepcional, cobertura do tratamento, desde que: (a) a inclusão do medicamento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS; (b) haja comprovação da eficácia do tratamento, com evidências científicas; (c) haja recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para adoção do tratamento; (d) os magistrados poderão realizar consultas a entes ou pessoas com especialidade técnica para poderem amparar as decisões.
Como o segurado deve agir a partir de agora caso tiver a cobertura negada pelo plano de saúde com base na taxatividade do rol?
A grande pergunta que não quer calar é se na prática, o Judiciário passará a negar todos os medicamentos ou tratamentos que estiverem fora do rol da ANS.
Há muitos medicamentos e/ou tratamentos que não se encontram inclusos no rol e que são mais eficazes, efetivos e seguros do que aqueles que estão no rol da ANS.
Quem deve determinar qual o melhor tratamento para o paciente não é o plano de saúde ou mesmo o NATJUS ou qualquer outro órgão institucional. O médico é o profissional responsável pelo tratamento e é ele exclusivamente quem deve determinar qual o melhor tratamento para o paciente. Querer entender de forma diversa é simplesmente uma falácia, inclusive há diversos julgados e súmulas dos tribunais expressando esse entendimento.
Pacientes com doenças oncológicas, comorbidades graves e com necessidade de terapias especiais e avançadas, certamente poderão discutir judicialmente o seu direito de cobertura junto aos planos de saúde, ainda que os tratamentos não estejam previstos no rol, mesmo com esse julgamento do STJ.
O cuidado que deverá ser tomado pelos pacientes que necessitarem de um tratamento não incluso no rol, é de que o médico responsável deverá demonstrar em relatório ou laudo que, para aquela situação específica, o tratamento recomendado seria o mais indicado, justificando através de estudos científicos.
Haverá nesses casos uma necessidade de atuação mais próxima, inclusive com um advogado especializado em plano de saúde para orientar o segurado e o médico, sobre como elaborar o relatório.
Lei 14.307/22 e novos procedimentos para a inclusão de medicamentos no rol da ANS
Outro ponto a ser considerado é que a Lei 14.307/22 foi publicada com o intuito de trazer mais agilidade à inclusão de novos tratamentos no rol da ANS.
Uma vez requerida a inclusão de um novo tratamento, procedimento ou medicamento, a ANS passou a ter o prazo de até 120 dias para deliberar sobre a inclusão, para tratamentos oncológicos, e de até 180 dias para outros tratamentos, não podendo recusar a inclusão sem justificativa razoável.
Caso não o faça dentro do prazo estabelecido, a inclusão será automática. Prova dessa agilidade é que, recentemente, 6 novos medicamentos oncológicos foram incluídos no rol, não sendo mais necessário aguardar dois anos para atualização da lista de medicamentos obrigatórios.
Com relação à nova lei, entendemos que ela representa uma segurança aos segurados, pois no caso em que determinado tratamento tenha sido indicado e ainda em processo de inclusão no rol, poderá ser proposta uma ação judicial com uma tutela antecipada (liminar).
O papel da liminar é permitir que não se aguarde o fim do processo e, já no começo, o juiz autorize o tratamento até julgar a questão definitiva, o que pode demorar anos para se finalizar.
Embora a decisão tenha trazido bastante preocupação aos beneficiários dos planos de saúde, ainda enxergamos a possibilidade de que os direitos à saúde dos pacientes prevaleçam!
Artigo escrito pelos advogados da Rosenbaum Advogados.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
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