Redação
Em um recente caso julgado pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, uma paciente diagnosticada com leucemia linfoblástica aguda enfrentou dificuldades ao solicitar a cobertura do medicamento Sprycel® (Dasatinibe), necessário para seu tratamento.
A SulAmérica Saúde, operadora de saúde que administra o convênio da paciente oncológica, negou administrativamente o custeio do medicamento, justificando que ele não fazia parte do rol mínimo de procedimentos obrigatórios da ANS.
Essa negativa trouxe graves prejuízos à paciente, que já enfrentava uma situação delicada em razão da gravidade de sua doença e passou a correr riscos ainda maiores, uma vez que não havia garantia de tratamento para a sua condição pelo plano de saúde.
Tentativa de resolução e falha na negociação
Diante da negativa, a paciente tentou resolver a situação diretamente com a SulAmérica Saúde. A empresa, no entanto, manteve sua decisão, o que levou a beneficiária a buscar orientação jurídica especializada em ações contra planos de saúde.
A paciente foi informada de que a operadora de plano de saúde tem o dever de custear tratamentos prescritos para doenças cobertas, conforme diretrizes legais e decisões anteriores dos tribunais.
Busca por um advogado especializado e acionamento da Justiça
Frustrada com as respostas da operadora, a paciente decidiu buscar ajuda de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Com a orientação jurídica correta, foi possível mover uma ação judicial para garantir o acesso ao medicamento Sprycel® (Dasatinibe), que já havia sido prescrito por seu médico como tratamento indispensável para sua condição de saúde.
Contestação da SulAmérica Saúde e argumentos apresentados
No curso do processo, a SulAmérica Saúde contestou a ação alegando que o medicamento não estava previsto no rol de procedimentos da ANS, tentando justificar a negativa de cobertura com base em limitações contratuais. Além disso, a operadora argumentou que o cumprimento do contrato deveria levar em consideração o equilíbrio econômico-financeiro da prestação dos serviços, segundo as diretrizes da própria agência reguladora.
Decisão do tribunal: condenação da operadora e reconhecimento da abusividade
O tribunal analisou as provas apresentadas e concluiu que a conduta da SulAmérica Saúde foi indevida. A decisão favorável reconheceu que o medicamento Sprycel® (Dasatinibe) é essencial para o tratamento da leucemia linfoblástica aguda, condição coberta pelo plano de saúde da paciente.
Nesse sentido, a Justiça entendeu que a operadora não pode se basear exclusivamente nas diretrizes da ANS para negar um tratamento, especialmente quando existe prescrição médica diferente da bula respaldada por exames clínicos.
Além disso, a sentença destacou que o rol de procedimentos da ANS possui caráter meramente exemplificativo, e sua finalidade é definir uma cobertura mínima. Portanto, qualquer recusa com base nessa justificativa é considerada abusiva.
Conforme precedentes judiciais, a operadora não tem o direito de interferir nas indicações médicas de um profissional qualificado, principalmente em um caso de doença grave.
Informações relevantes sobre o caso
A decisão, proferida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, foi assinada pelo juiz Dr. Caio Moscariello Rodrigues da 13ª Vara Cível de Santo Amaro, na data de 23 de novembro de 2022.
Foi determinado que a SulAmérica Saúde custeie integralmente o tratamento com o medicamento Sprycel® (Dasatinibe), conforme as dosagens indicadas, além de ressarcir o valor de R$ 24.260,90 que a paciente havia desembolsado para adquirir o medicamento após a negativa do plano. A sentença ainda está sujeita a recursos.
Conclusão: A decisão evidencia a importância de buscar orientação jurídica adequada quando há negativas abusivas de cobertura por parte das operadoras de plano de saúde. Se você enfrenta uma situação semelhante, entre em contato com um advogado especialista em direito à saúde e lute pelo seu direito de receber o tratamento adequado para sua condição.
Processo nº 1031256-69.2022.8.26.0002.
