Redação
O tratamento adequado pode ser a diferença entre a recuperação e o agravamento de um quadro clínico, especialmente em situações de saúde mental. No entanto, muitos consumidores de planos de saúde enfrentam obstáculos desnecessários quando necessitam de cobertura para tratamentos inovadores.
Foi o caso de um paciente que, ao necessitar do medicamento Spravato® (Escetamina) para tratar depressão resistente, teve a cobertura negada pela Prevent Senior.
O paciente, diagnosticado com depressão resistente ao tratamento, necessitava urgentemente da administração de Spravato® (Escetamina), um medicamento prescrito por seu médico para lidar com episódios graves da doença, incluindo ideação suicida.
O tratamento com esse fármaco foi indicado devido à sua eficácia comprovada em casos onde outros medicamentos tradicionais não apresentaram os resultados esperados. No entanto, a operadora de saúde, Prevent Senior, negou a cobertura com a justificativa de que o medicamento não estava listado no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa negativa ignorou a gravidade da situação do paciente, que se encontrava em um estado de saúde crítico. A operadora se recusou a cobrir o custo do medicamento vital, colocando o beneficiário em risco significativo, dado o avanço de sua condição e a indicação médica urgente.
Como de costume, antes de buscar uma solução judicial, o paciente tentou resolver a questão diretamente com a operadora de saúde. Entrou em contato com a Prevent Senior, buscando a autorização para o tratamento necessário, fundamentado na recomendação médica.
No entanto, a resposta foi a mesma: a empresa se recusou a fornecer o medicamento por não estar no rol da ANS, desconsiderando que a ANS publica uma lista mínima de procedimentos e que, em muitos casos, tratamentos inovadores e essenciais ainda não são incluídos nessa listagem.
Frustrado com a negativa e com sua saúde em risco, o paciente não teve outra escolha a não ser buscar apoio legal para garantir o acesso ao medicamento prescrito.
Ação judicial contra a Prevent Senior para a cobertura de Spravato® (Escetamina)
Diante dessa recusa e ciente da urgência do tratamento, o paciente decidiu procurar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Esse profissional, experiente em lidar com casos de negativa de cobertura, analisou detalhadamente a situação e orientou o paciente sobre as chances de sucesso em uma ação judicial, dado que a recomendação médica era clara e o tratamento absolutamente necessário para a preservação da sua saúde e, possivelmente, da sua vida.
Em posse da documentação médica e de todas as negativas formais fornecidas pela Prevent Senior, o advogado ingressou com uma ação judicial. O pedido principal era a obrigação de fazer, exigindo que a operadora de saúde fornecesse o medicamento Spravato® (Escetamina), conforme prescrito pelo médico.
No processo, a Prevent Senior se defendeu argumentando que a negativa de cobertura não foi arbitrária, e sim baseada na regulamentação vigente da ANS. Afirmou que o medicamento não constava no rol de procedimentos obrigatórios e, por isso, não poderia arcar com o custo do tratamento.
Decisão favorável: justiça garante o direito ao tratamento
O juiz responsável pelo caso, ao analisar os fatos, entendeu que a negativa da operadora de saúde era abusiva. Ele ressaltou que o rol da ANS, ao contrário do que argumenta a defesa, não deve ser considerado taxativo, ou seja, não deve limitar o acesso do paciente a tratamentos modernos e eficazes recomendados por médicos especialistas.
Além disso, o magistrado destacou que o plano de saúde não pode interferir na prescrição médica, pois essa decisão cabe exclusivamente ao profissional de saúde que acompanha o paciente. A Justiça considerou que, ao negar o tratamento com Spravato® (Escetamina), a Prevent Senior colocou a vida e a saúde do paciente em risco, infringindo princípios básicos de boa-fé e proteção ao consumidor.
Com base nisso, o tribunal determinou que a operadora de saúde fornecesse o medicamento imediatamente. Além da cobertura do tratamento, o juiz concedeu uma indenização por danos morais no valor de R$8.000,00, levando em conta o sofrimento emocional causado pela negativa indevida e o agravamento da aflição psicológica do paciente.
Essa decisão representa um marco importante, não apenas para o paciente, mas para todos os consumidores que enfrentam negativas de cobertura de tratamentos inovadores. O tribunal deixou claro que a inclusão ou não de um medicamento no rol da ANS não pode ser utilizada como justificativa única para negar tratamentos essenciais, especialmente quando há recomendação médica explícita.
Planos de saúde, como a Prevent Senior, precisam se adequar às necessidades individuais dos seus beneficiários, respeitando a prescrição médica e garantindo o acesso a tratamentos eficazes. A conduta contrária, como visto neste caso, pode não apenas causar danos à saúde do paciente, mas também resultar em penalizações financeiras e judiciais.
A luta por acesso a tratamentos adequados é uma realidade enfrentada por muitos usuários de planos de saúde. No caso em questão, a Justiça atuou em defesa do direito à vida e à saúde, reafirmando a importância do respeito à indicação médica e impondo a responsabilidade à Prevent Senior pela recusa indevida do medicamento Spravato® (Escetamina).
No entanto, é importante destacar que a sentença está sujeita a recurso por parte da operadora de saúde. Ainda assim, o resultado inicial sinaliza uma tendência de proteção ao consumidor, especialmente em questões que envolvem a saúde mental, uma área frequentemente negligenciada pelos planos de saúde.
Principais informações sobre o caso
O caso foi julgado no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob o processo nº 1033717-14.2022.8.26.0002, na 11ª Vara Cível do Foro Regional de Santo Amaro, em 06 de agosto de 2022, pelo Juiz Dr. Ricardo Hoffmann. A decisão é uma sentença de primeira instância e ainda cabe recurso.
