Redação
A justiça brasileira reforçou recentemente os direitos dos consumidores em um caso emblemático que envolveu o fornecimento do medicamento Rituximabe.
Em decisão favorável à beneficiária, o Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que a operadora de saúde Porto Seguro Saúde fornecesse o medicamento prescrito, reafirmando a importância do direito à saúde e à vida.
Essa decisão ilustra a relevância de recorrer ao judiciário para garantir o cumprimento das obrigações contratuais das operadoras de saúde, especialmente em situações em que a vida e a saúde dos pacientes estão em risco. A seguir, entenda os detalhes do caso, o contexto legal e como essa decisão impacta outros beneficiários.
Entenda a negativa de cobertura de Rituximabe pela Porto Seguro Saúde
O caso envolveu a negativa de cobertura por parte da Porto Seguro Saúde, que alegou, entre outros pontos, limitações contratuais e o uso off-label do medicamento. Essa prática é comum entre operadoras, que utilizam justificativas como a ausência do tratamento no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para negar autorizações.
O Rituximabe, indicado para tratar uma grave condição nos rins da paciente, foi prescrito após falha dos tratamentos convencionais. Laudos médicos anexados ao processo demonstraram que esse era o único recurso viável para tratar a doença de forma eficaz. Além disso, o medicamento é aplicado de forma intravenosa, procedimento que requer a atuação de um profissional habilitado, o que reforça a necessidade de cobertura.
A ação judicial, movida pela beneficiária, buscava garantir o custeio do medicamento, essencial para o tratamento de sua condição. O juiz responsável, Dr. Sérgio Hideo Okabayashi, acolheu o pedido inicial, determinando que o medicamento fosse fornecido de forma imediata e contínua. A decisão destacou o direito à saúde e à vida como fundamentais, conforme garantido pela Constituição Federal.
O que diz a legislação?
A Justiça possui entendimento consolidado sobre a cobertura de tratamentos prescritos por médicos. A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo estabelece que é abusiva a negativa de custeio de tratamento com base no argumento de natureza experimental ou por não estar listado no rol da ANS.
Essa interpretação foi essencial para afastar as alegações da operadora.
Outro ponto relevante é a Súmula 96, que determina que exames e tratamentos associados a doenças cobertas pelo contrato do plano de saúde não podem ser negados. No caso em questão, ficou comprovado que a doença enfrentada pela paciente estava dentro das condições cobertas pelo plano, reforçando o caráter abusivo da negativa de cobertura.
Para mais informações sobre tratamentos fora do rol da ANS, confira este guia.
A legislação também destaca que planos de saúde não podem excluir tratamentos necessários apenas com base em cláusulas genéricas ou restritivas, especialmente quando há indicação médica clara e embasada. O uso de medicamentos off-label é amplamente aceito pela comunidade médica e judicialmente reconhecido em casos de necessidade comprovada.
Impacto para outros consumidores
Casos como este têm um impacto significativo para os consumidores, principalmente porque expõem a prática abusiva de algumas operadoras de saúde ao negarem tratamentos essenciais. A decisão judicial não apenas garantiu o direito ao tratamento da paciente, mas também serve de precedente para outros beneficiários que enfrentam negativas semelhantes.
Além disso, reforça o papel do judiciário como guardião dos direitos à saúde e à vida, garantindo que cláusulas contratuais não sejam utilizadas para restringir tratamentos que são essenciais para a sobrevivência dos pacientes. Essa decisão é um marco importante na luta por uma assistência médica justa e acessível.
É importante destacar que recorrer ao judiciário é um recurso legítimo e necessário em situações como essa. Beneficiários que enfrentam negativas de cobertura podem procurar orientação jurídica especializada para avaliar o caso e garantir seus direitos.
Conclusão
Com base nos fatos apresentados, o juiz determinou que a Porto Seguro Saúde fornecesse o Rituximabe conforme prescrição médica, observando todos os critérios estabelecidos pelos laudos técnicos. O processo, registrado sob o número 1029377-53.2023.8.26.0564, foi julgado em 4 de setembro de 2024, na comarca de São Bernardo do Campo. A sentença teve resolução definitiva de mérito, sem possibilidade de recurso, garantindo o cumprimento da decisão.
Essa vitória não é apenas da paciente, mas de todos os consumidores que enfrentam dificuldades semelhantes. É um exemplo de como a atuação de um advogado especializado pode fazer a diferença na defesa dos direitos dos beneficiários de planos de saúde.
