Redação
O caso envolve um paciente diagnosticado com encefalite autoimune, uma condição grave que demanda tratamentos específicos e contínuos. A partir da prescrição médica, foi indicado o uso de Rituximabe, um medicamento altamente especializado, mas cuja cobertura foi negada pela operadora sob alegação de ser um tratamento off-label, ou seja, fora das indicações especificadas na bula.
Essa negativa levou o paciente a buscar a Justiça para garantir seu direito ao tratamento.
A cobertura de medicamentos essenciais e especializados tem sido uma questão crítica enfrentada por muitos segurados em relação a seus planos de saúde. Recentemente, uma decisão judicial trouxe um avanço para pacientes que enfrentam a negativa de cobertura por parte da Care Plus.
Negativa de cobertura e impacto na saúde do paciente
Inicialmente, ao receber a indicação de Rituximabe, o paciente recorreu à Care Plus para que o plano cobrisse os custos do medicamento, fundamental para a melhora de seu quadro clínico. A operadora, porém, negou a solicitação. Essa recusa trouxe insegurança e apreensão ao paciente, que se viu sem alternativas viáveis para arcar com um tratamento de custo elevado e essencial para a sua condição.
Tentativa de resolução com a operadora de saúde
Após a negativa inicial, o segurado tentou por diversas vezes resolver o impasse diretamente com a Care Plus. Esse diálogo tinha o intuito de apresentar os documentos médicos necessários para justificar a importância do tratamento e sensibilizar a operadora quanto à sua obrigação. Infelizmente, todos os esforços foram infrutíferos, e o paciente permaneceu sem o suporte essencial, o que levou a um agravamento de sua situação emocional e financeira.
Busca por orientação jurídica especializada
Diante da intransigência da operadora, o paciente optou por buscar o auxílio de um advogado especializado em ação contra planos de saúde para conduzir o caso e possibilitar o acesso ao medicamento prescrito. Esse apoio foi decisivo para instruir o paciente sobre os seus direitos e garantir que ele não fosse prejudicado em razão das práticas abusivas da operadora. Como o advogado explicou, segundo o Código de Defesa do Consumidor (CDC), práticas como essa são consideradas abusivas, especialmente quando há prescrição médica.
Acionamento da Justiça e concessão de liminar favorável
Com a assistência jurídica, o paciente entrou com uma ação judicial solicitando, além da cobertura do medicamento, uma tutela de urgência que obrigasse a operadora a fornecer o Rituximabe imediatamente. O Tribunal de Justiça de São Paulo analisou a urgência do pedido e concedeu a liminar em favor do segurado, determinando a cobertura do tratamento de forma temporária até o julgamento final.
Contestação da operadora Care Plus
Durante o processo, a Care Plus apresentou sua defesa, alegando que o tratamento com Rituximabe não estava previsto em seu rol de coberturas obrigatórias, pois o uso indicado pelo médico era off-label. A empresa alegou ainda que o medicamento deveria ser administrado em ambiente domiciliar, o que, segundo a operadora, eximiria a obrigação de cobertura.
Decisão judicial favorável ao paciente
Ao julgar o mérito do caso, o juiz responsável pela sentença reforçou o entendimento de que a negativa de cobertura foi abusiva. Conforme consta nos autos, ficou demonstrado que a cobertura da encefalite autoimune era um direito do paciente, e, portanto, o tratamento adequado não poderia ser negado pela operadora. A decisão determinou que a Care Plus arcasse com o custo do medicamento Rituximabe, confirmando a liminar e fixando o fornecimento de forma contínua.
A decisão cita a Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo, que estabelece que a negativa de custeio sob a justificativa de exclusão do rol da ANS ou uso off-label é considerada prática abusiva quando há indicação médica expressa.
Conclusão
Esse caso reafirma os direitos do paciente e serve como referência para outros segurados que enfrentam negativas semelhantes. A decisão ressalta que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não deve interferir na forma de tratamento indicada pelo médico, especialmente em condições graves que demandam terapias específicas.
Em 07 de outubro de 2024, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo proferiu essa decisão, confirmando a liminar e obrigando a operadora Care Plus a custear o tratamento com Rituximabe, no valor de R$ 68.768,00, decisão esta que ainda cabe recurso para os tribunais superiores.
O número do processo é 1010566-38.2024.8.26.0361.
