Redação
Uma decisão recente de um tribunal trouxe à tona a problemática das negativas de cobertura por parte dos planos de saúde, especialmente em casos graves, como o de uma paciente diagnosticada com câncer de mama.
O centro do impasse foi a recusa do plano de saúde Mediservice em custear os medicamentos Ribociclibe e Fulvestranto, ambos prescritos por médicos especialistas e essenciais para o tratamento da doença. A negativa, que deixou a segurada sem a devida assistência, foi revertida após a intervenção da Justiça.
A situação da paciente era particularmente delicada: diagnosticada com uma neoplasia maligna de mama, seu médico indicou que o tratamento com Ribociclibe (200 mg) e Fulvestranto (500 mg) era a melhor opção para conter a progressão da doença.
No entanto, ao buscar a cobertura junto à Mediservice, a paciente foi surpreendida com uma negativa. A empresa alegou que os medicamentos não estavam incluídos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que, segundo ela, justificaria a recusa.
Indignada com a resposta da operadora, a paciente tentou resolver a questão diretamente com o plano de saúde. Entrou em contato diversas vezes com a Mediservice, na tentativa de explicar a urgência e necessidade do tratamento prescrito. Apesar de suas tentativas, a operadora manteve sua posição, deixando a segurada sem alternativas para continuar seu tratamento.
A negativa de cobertura não apenas agravou a situação de saúde da paciente, mas também gerou enorme desgaste emocional. Sem outra saída, ela decidiu buscar a ajuda de um advogado especializado em ações contra planos de saúde, especialmente em casos de negativa de medicamentos essenciais.
Ação contra a Mediservice para obter a cobertura do tratamento com Ribociclibe e Fulvestranto
Frustrada com a falta de assistência da Mediservice e sem perspectiva de uma solução administrativa, a paciente buscou orientação jurídica para garantir seu direito à saúde. Um advogado especializado na área analisou o caso e percebeu que a conduta do plano de saúde era abusiva. A negativa de cobertura, sob o argumento de que os medicamentos não constavam no rol da ANS, não se sustentava diante das evidências médicas e da jurisprudência favorável a tratamentos off-label.
A orientação do advogado foi clara: era necessário acionar a Justiça para garantir o fornecimento dos medicamentos. Assim, foi ajuizada uma ação judicial com pedido de tutela de urgência, buscando obrigar a operadora a fornecer o Ribociclibe e o Fulvestranto o mais rápido possível.
A Mediservice, ao ser citada judicialmente, apresentou contestação. Em sua defesa, a operadora insistiu que os medicamentos não estavam no rol da ANS, além de argumentar que o custo do tratamento seria desproporcional ao valor pago pela paciente ao plano de saúde. A empresa também tentou minimizar a gravidade da negativa, alegando que não havia causado danos morais à segurada.
No entanto, o tribunal não aceitou esses argumentos. O juiz responsável pelo caso destacou que a prescrição médica é soberana em situações como essa, sobretudo quando a vida do paciente está em risco. A decisão judicial reforçou que, embora o rol da ANS sirva como uma diretriz, ele não pode limitar o direito do paciente a tratamentos considerados essenciais por seu médico.
Tribunal reconhece o abuso e condena Mediservice
Na análise do mérito, a Justiça reconheceu a abusividade da negativa de cobertura por parte da Mediservice. A sentença ressaltou que o Ribociclibe e o Fulvestranto são medicamentos devidamente registrados na Anvisa e amplamente prescritos para o tratamento de câncer de mama. Dessa forma, a exclusão do tratamento com base em sua ausência no rol da ANS foi considerada uma violação aos direitos do consumidor.
Além disso, o tribunal ressaltou que a negativa de cobertura coloca o consumidor em desvantagem excessiva, especialmente em casos onde há expressa indicação médica para o uso dos medicamentos. O plano de saúde não pode, arbitrariamente, decidir sobre o tratamento, uma vez que essa decisão cabe exclusivamente ao médico responsável pelo paciente.
Com base nesse entendimento, o tribunal condenou a Mediservice a fornecer os medicamentos imediatamente, consolidando a tutela antecipada que já havia sido concedida no início do processo.
Com a decisão favorável, a paciente pôde iniciar seu tratamento com Ribociclibe e Fulvestranto, conforme prescrito por seu médico. O impacto dessa decisão vai além da esfera individual, servindo como um alerta para outras pessoas que enfrentam negativas semelhantes por parte de seus planos de saúde. A decisão judicial reafirma que o direito à vida e à saúde deve prevalecer sobre interesses financeiros das operadoras.
É importante destacar que, embora a Justiça tenha garantido o tratamento, a segurada não obteve o reconhecimento dos danos morais. O tribunal entendeu que a negativa de cobertura, por si só, não foi suficiente para gerar dano emocional significativo. Contudo, o mais relevante foi o resultado positivo quanto ao fornecimento dos medicamentos essenciais para a continuidade de seu tratamento.
Informação do processo
Este caso foi julgado pela 6ª Vara Cível da Comarca de Santo André, no Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob o número 1020448-66.2020.8.26.0554, e o processo ainda está sujeito a recurso nos tribunais superiores. A decisão foi proferida em 30 de julho de 2021, pela juíza Bianca Ruffolo Chojniak.
