Redação
Diante da negativa do material necessário para a prótese, o paciente decidiu garantir seus direitos através de uma ação na justiça
Diante do diagnóstico de disfunção erétil e doença de Peyronie, o paciente recebeu recomendação médica para realizar implante de prótese peniana inflável. Dessa forma, seria possível, por meio do procedimento, evitar a progressão do quadro.
De acordo com os resultados dos exames, a impotência teria origem arterial (quando há obstrução arterial do aporte sanguíneo aos sinusóides). Já no caso da doença de Peyronie, a causa é a ocorrência recorrente de lesões penianas.
Após a análise do estado do beneficiário, o médico iniciou o tratamento por meio do uso de medicamentos e, no entanto, não houve melhora da disfunção erétil. Assim sendo, foi então recomendado pelo profissional de saúde o procedimento para implante da prótese peniana inflável.
Nesse sentido, foi reforçada pelo médico a necessidade um modelo inflável com 3 volumes, sendo comprovada a inexistência de outros modelos similares. Porém, o plano de saúde não forneceu o material solicitado pelo cirurgião.
Com a negativa de cobertura pela operadora de saúde, não seria possível realizar o procedimento de implante da prótese peniana. Como resultado, o paciente seguiria submetido aos danos físicos e psicológicos do seu quadro.
Defesa em caso de não autorização da prótese peniana
Embora o paciente tivesse recebido a recusa de custeio do tratamento pela operadora de saúde, ainda seria possível fazer valer seus direitos. Sabendo disso, o paciente entrou em contato com advogado especialista em ações contra planos de saúde e direitos do consumidor.
Após a análise do caso e a verificação dos documentos necessários para comprovar a negativa de cobertura, foi possível recorrer aos meios judiciais. Dessa forma, o segurado entrou com ação judicial solicitando a cobertura do procedimento e da prótese.
De acordo com os fatores observados pela Juíza, não cabia à operadora escolher o material utilizado no implante da prótese peniana, mas sim ao cirurgião. Além disso, foi ressaltado que a cirurgia possui cobertura contratual, não devendo então ser restringida.
Nesse sentido, a negativa de cobertura da prótese peniana inflável pelo plano de saúde foi considerada uma conduta abusiva. O contrato de plano de saúde visa preservar a saúde do segurado e a restrição do tratamento coloca em risco o próprio objeto contratual.
Portanto, foi determinado pelo Tribunal que o plano de saúde deveria custear o procedimento de realização do implante.
Diversas são as situações em que os planos de saúde negam a cobertura de cirurgias de prótese e órtese, assim como são comuns as negativas para fornecimento de medicamento. O principal argumento é o alto valor desse tipo de material cirúrgico além de alegar que não há cobertura contratual.
No entanto, o plano de saúde tem uma relação consumerista com o beneficiário e não pode negar um produto ou serviço, sobretudo aqueles com expressa indicação médica.
O melhor meio para reverter tais negativas é por meio da defesa dos direitos do consumidor e liminar, com tutela antecipada e tutela de urgência.
Plano não liberou a prótese peniana: o que fazer?
As próteses penianas podem ser classificadas como maleável (ou semi-rígidas), articulável ou inflável (com 2 volumes ou com 3 volumes). Essas classificações servem para distinguir os diferentes modelos de tipo de prótese.
Cada modelo de prótese peniana apresenta suas vantagens e desvantagens e, com isso, o custo também varia. Atualmente, o modelo mais barato é a prótese maleável com fio e, o mais caro, a prótese inflável com 3 volumes, que atende melhor à maioria dos pacientes com disfunção erétil ou doenças relacionadas.
Em suma, essas diferenças se referem ao desempenho, adaptação e durabilidade da prótese peniana e na forma de incisão. Cada caso irá requerer um modelo específico e, dessa forma, é importante que o paciente receba o implante determinado pelo médico.
Porém, é comum que o plano de saúde coloque entraves para a realização do procedimento, como no caso o de implante peniano, especialmente em casos que requerem próteses mais caras. Geralmente, as operadoras de saúde tentam persuadir os beneficiários a utilizarem os modelos mais baratos como única opção ao paciente.
Contudo, essa conduta é considerada abusiva, visto que o médico é o responsável por definir o modelo mais adequado, não cabendo à operadora limitar sua cobertura. Nesse sentido, é direito do paciente ajuizar ação com pedido de liminar. Liminar é uma forma de tutela de urgência que interrompe a negativa e pode-se dar início ao tratamento.
Para isso, é recomendável entrar em contato com Advogado Especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para receber orientações sobre o caso.
A doença de Peyronie gera grande desconforto ao paciente e a disfunção erétil costuma causar aborrecimentos, comprometendo sua saúde mental. Assim, é importante que, diante da recomendação médica, o procedimento seja realizado prontamente.
Jurisprudência quanto à recusa de custeio de prótese peniana
APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. SEGURADO PORTADOR DE HIPERPLASIA PROSTÁTICA. NEGATIVA DE COBERTURA CONSISTENTE NO FORNECIMENTO DE PRÓTESE PENIANA. DANO MORAL IN RE IPSA. PROCEDÊNCIA DO PEDIDO. MANUTENÇÃO DA R. SENTENÇA.
1. Segurado de plano de saúde, em dia com as mensalidades, portador de hiperplasia prostática, que necessita se submeter, emergencialmente, a procedimento cirúrgico para colocação de prótese peniana inflável AMS 700 CX com Inhibizone, conforme prescrição do médico que lhe assiste.
2. Abusividade na recusa de cobertura.
3. Natureza meramente exemplificativa do rol da Agência Nacional de Saúde.
4. Ao médico que assiste o segurado cabe a escolha e indicação da prótese e material cirúrgico que melhor se adequa às especificidades e extensão da doença, bem como às necessidades do paciente.
5. Dano moral que exsurge da própria negativa da operadora de plano de saúde em custear insumo necessário à manutenção da vida do contratante.
6. Razoabilidade da verba indenizatória fixada em R$ 10.000,00 (dez mil reais).
7. Manutenção da R. Sentença. 9. Negativa de provimento ao recurso.
O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
