Redação
Em um recente caso judicial, a decisão favorável contra a Prevent Senior destacou a importância de se conhecer os direitos do consumidor e buscar justiça quando esses direitos são violados. Vamos entender os detalhes deste caso que destaca a conduta inadequada de uma operadora de plano de saúde e o impacto dessa negação na vida da paciente.
A paciente, portadora de um plano de saúde da Prevent Senior, sofre de Transtorno Depressivo Recorrente e Ideação Suicida Grave Estruturada.
Diante da gravidade de seu quadro clínico, seu médico prescreveu sessões de Estimulação Magnética Transcraniana e o uso do medicamento Cetamina, ambos essenciais para seu tratamento. No entanto, a Prevent Senior negou a cobertura desse tratamento, justificando que tais procedimentos não estavam previstos no rol de coberturas obrigatórias estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa negativa colocou a vida da paciente em risco, forçando-a a custear do próprio bolso os tratamentos necessários para manter sua saúde mental estável.
A paciente, ao receber a negativa, tentou resolver a situação diretamente com a Prevent Senior. Ela buscou autorização e posterior reembolso dos custos, mas a empresa permaneceu irredutível, afirmando que o procedimento não tinha cobertura contratual e que a solicitação de reembolso não havia sido feita conforme as normas contratuais.
A empresa também não ofereceu qualquer alternativa de tratamento com eficácia semelhante, deixando a paciente sem opções dentro do plano contratado. Essa atitude agravou ainda mais a situação, aumentando a urgência de uma solução para o tratamento adequado.
Busca por um advogado e decisão favorável contra a Prevent Senior
Sem outra saída, a paciente decidiu buscar a orientação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. O advogado, ao analisar o caso, identificou várias irregularidades na negativa da Prevent Senior e na ausência de comunicação clara sobre os direitos da paciente.
O profissional de direito ingressou com uma ação judicial para assegurar o reembolso dos valores gastos com o tratamento.
O processo foi fundamentado no Código de Defesa do Consumidor, destacando a responsabilidade objetiva da operadora de saúde em fornecer os tratamentos prescritos pelos médicos assistentes, especialmente em casos de urgência e gravidade comprovada.
Durante o processo judicial, a Prevent Senior manteve sua postura defensiva, argumentando que não houve falha na prestação do serviço, pois a paciente não teria seguido os procedimentos corretos para a autorização e reembolso. A empresa também reiterou que o tratamento não estava coberto pelo contrato.
Apesar das justificativas apresentadas, ficou evidente que a negativa de cobertura não estava amparada por uma cláusula contratual específica e que a conduta da empresa violava os princípios do Código de Defesa do Consumidor, que prevê a inversão do ônus da prova e a proteção dos direitos dos consumidores em situações de vulnerabilidade.
Julgamento do Tribunal
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, sob a jurisdição da 15ª Vara Cível e a magistratura da juíza Fabiana Marini, julgou procedente o pedido da paciente. A decisão, datada de 18 de julho de 2024, condenou a Prevent Senior a reembolsar o valor de R$ 18.350,00, referentes aos custos do tratamento, com acréscimo de juros e correção monetária desde a data do desembolso.
A sentença destacou a má-fé da operadora ao não oferecer uma alternativa de tratamento com eficácia similar e ao não demonstrar de forma clara e ostensiva qualquer cláusula contratual que excluísse a cobertura dos procedimentos prescritos. A juíza reforçou que a negativa de cobertura foi abusiva e violou os direitos da paciente, conforme previsto na súmula 102 do TJSP.
Este caso sublinha a importância de conhecer e defender os direitos dos consumidores de planos de saúde. A paciente, diante da negativa de cobertura da Prevent Senior, encontrou na justiça a única saída para garantir o tratamento necessário para sua condição grave. O julgamento favorável serve como um alerta para outras operadoras de saúde sobre a necessidade de cumprir suas obrigações contratuais e respeitar os direitos dos consumidores.
Principais informações sobre o caso
A decisão foi proferida em 18 de julho de 2024 pela juíza Fabiana Marini, da 15ª Vara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, no processo nº 1179999-81.2023.8.26.0100. A sentença ainda está sujeita a recurso no tribunal.
