Redação
O Jakavi® (Ruxolitinibe) é um medicamento de alto custo e de uso contínuo.
Por isso, diante da prescrição médica, o beneficiário acaba ficando em uma situação delicada, por não ter condições de adquirir um remédio que é fundamental para a melhora do seu estado de saúde.
Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é fundamental (e, em alguns casos, vital). Porém, a negativa de cobertura de Jakavi® (Ruxolitinibe) é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento.
Entretanto, o entendimento judicial tem sido cada vez mais favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como!
O que é Jakavi® (Ruxolitinibe) e para que serve o tratamento?
O Jakavi® (Ruxolitinibe) é um medicamento utilizado para tratar a mielofibrose, um tipo raro de leucemia que pode causar febre, sudorese noturna, dor nos ossos e perda de peso.
Quanto o Jakavi® (Ruxolitinibe) custa?
Uma única caixa de Jakavi® (Ruxolitinibe) pode ser vendida por mais de R$ 38 mil em algumas farmácias.
Jakavi® (Ruxolitinibe) pelo plano de saúde
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), há cobertura dos tratamentos para doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
A mielofibrose faz parte dessa lista e, além disso, o Jakavi® (Ruxolitinibe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 6 anos.
Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.
Então, por que ocorre a negativa de cobertura?
Como observado acima, a negativa de cobertura do Jakavi® (Ruxolitinibe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.
Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:
- não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos. No entanto, nesse caso, é possível contestar a recusa através da Justiça.
No caso de tratamentos oncológicos como o Jakavi® (Ruxolitinibe), o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)
Como funciona a ação judicial ?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Jakavi® (Ruxolitinibe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura a ação ?
A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento.
O que diz a Justiça em caso de Jakavi® (Ruxolitinibe) pelo plano de saúde?
Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:
“Ementa: Plano de saúde. Cobertura. Fornecimento de medicamento indicado para tratamento de câncer, “Javaki® (Ruxolitinibe)”. Negativa abusiva. Expressa indicação médica.(…).” (TJSP, A.C.: 1019196-21.2019.8.26.0309)
“Ementa: PLANO DE SAÚDE –PACIENTE PORTADORA DE LINFOMA DE HODGKIN (CID –C 81.1) –PRESCRIÇÃO DO MEDICAMENTO RUXOLITINIB 5 MG EM RAZÃO DE COMPLICAÇÕES APÓS TRANSPLANTE DE MEDULA ÓSSEA(…).” (TJSP, A.C.: 1010021-24.2019.8.26.0011)
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