Redação
Após ser diagnosticado com síndrome mielodisplásica, o paciente recebeu indicação médica para iniciar o tratamento com Venclexta® (Venetoclax). No entanto, ao tentar adquirir o medicamento, o enfermo foi surpreendido pelo seu preço altíssimo.
O Venclexta® (Venetoclax) é um medicamento de alto custo, que pode ultrapassar o valor de R$ 50 mil por caixa. Nesse sentido, a única possibilidade de o beneficiário iniciar o tratamento era através do seu custeio pelo plano de saúde.
Por isso, o consumidor procurou sua operadora de saúde com a indicação médica em mãos e solicitou o fornecimento da medicação, explicando que precisava utilizá-lo para tratar a síndrome mielodisplásica, que desenvolveu durante o tratamento de câncer de bexiga.
O paciente, que é portador de neoplasia de próstata, ressaltou ainda que não poderia iniciar o tratamento da doença enquanto sua síndrome mielodisplásica não estivesse sob controle.
Entretanto, ainda que a necessidade e urgência de tratamento fosse clara, o plano de saúde se recusou a fornecer o Venclexta® (Venetoclax). Por isso, o paciente não teve outra opção senão recorrer ao poder judiciário com o pedido de custeio da medicação.
Segundo Léo Rosenbaum, advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, a jurisprudência afirma que os planos de saúde devem garantir a cobertura deste tipo de medicamento diante da prescrição médica.
Para o juiz da ação, “(…) não há dúvidas acerca da urgência da situação, eis que o tratamento sugerido pelo médico deveria ter se iniciado no dia 17 de agosto. Preenchidos, nessas circunstâncias, os requisitos para pronto acolhimento da postulação”.
O caso foi divulgado pelo portal jurídico Migalhas e conta com a participação do escritório Rosenbaum Advogados. Clique aqui para ler a matéria na íntegra.
Processo: 1032375-54.2021.8.26.0114
A cobertura do Venclexta® (venetoclax) pelos planos de saúde é um direito do paciente
O medicamento Venclexta® (venetoclax) é indicado para tratar Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) em pacientes adultos e Leucemia Mieloide Aguda (LMA) em pacientes recém diagnosticados e que são inelegíveis para quimioterapia intensiva, sendo capaz de reduzir o número de células cancerosas e retardar o agravamento da doença.
No entanto, há um problema com o tratamento: o preço. Uma única caixa do Venclexta® (venetoclax) pode custar entre R$ 43 mil e R$ 45 mil.
Com isso, a única opção de muitos pacientes diagnosticados com leucemia que recebem a indicação do tratamento é o fornecimento da medicação pelo plano de saúde. Porém, a negativa de cobertura da terapia pelo plano de saúde ainda é muito comum.
Visto que o Venclexta® (venetoclax) ainda não faz parte do rol da ANS, muitas operadoras utilizam isso como justificativa para recusar o tratamento. Contudo, de acordo com o entendimento atual da Justiça, a negativa de cobertura é abusiva nessa situação:
“Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico”.
“Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”
Assim sendo, diante da prescrição médica, o plano de saúde cobre o tratamento.
O que fazer diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde?
Nessa situação, o paciente pode entrar com uma ação judicial contra o plano de saúde para exigir a cobertura integral do seu tratamento.
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- o relatório médico e a prescrição do tratamento com Venclexta® (venetoclax);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Cabe uma liminar nesse caso?
Sim. Visto que o tratamento da síndrome mielodisplásica deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.
Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
