Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde

O Keytruda® (Pembrolizumabe) é um medicamento de alto custo e por isso, muitos pacientes não têm condições de arcar com a despesa, mesmo tendo a prescrição médica em mão.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.

Porém, a negativa de cobertura de Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.

Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura do medicamento. Siga na leitura para saber como fazer isso!

Preço do Keytruda® (Pembrolizumabe)

O preço de uma única caixa de Keytruda® (Pembrolizumabe) pode ultrapassar o valor de R$ 22 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

O câncer faz parte dessa lista e, além disso, o Keytruda® (Pembrolizumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há quase 1 ano.

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Keytruda® (Pembrolizumabe) e obrigação do plano de saúde

Como observado acima, a negativa de cobertura do Keytruda® (Pembrolizumabe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo. No entanto, o  Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.

Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou, caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos. No entanto, nesse caso, é possível contestar a recusa através da Justiça.

No caso de tratamentos oncológicos como o Keytruda® (Pembrolizumabe), o entendimento judicial quanto às negativas de cobertura é favorável ao beneficiário:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)

Como ajuizar uma ação ?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

Qual a jurisprudência sobre Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo plano de saúde?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: Ação cominatória visando à cobertura de tratamento quimioterápico com o medicamento Keytruda/Pembrolizumabe – Neoplasia maligna pulmonar – Procedência da ação – Plano de assistência à saúde – Negativa de cobertura e exclusão do custeio de tratamento comprovadamente necessário à manutenção da saúde da paciente – Abusividade – (…) Recurso não provido.” (TJSP, A.C.: 1040442-50.2021.8.26.0100)

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – Negativa de cobertura do tratamento com os fármacos Keytruda (Pembrolizumabe) 200mg e Lenvima (Mesilato de Lenvatinibe 14 mg) – (…) – Não excluindo o contrato o tratamento da doença, não podem ser excluídos os procedimentos, exames, materiais e medicamentos necessários à cura – Obrigatoriedade da cobertura do fornecimento do medicamento ainda que para uso off label segundo a ANVISA – (…) Obrigatoriedade do fornecimento do medicamento diante da prescrição médica – Recurso desprovido.” (TJ, A.C.: 1009188-65.2021.8.26.0001)

Bula do Keytruda® (Pembrolizumabe): principais informações

Keytruda® (Pembrolizumabe), de acordo com a sua bula, é um medicamento utilizado no tratamento de câncer de diferentes tipos. São eles:

• um tipo de câncer de pele chamado melanoma, em estágio avançado;
• câncer de pulmão ou câncer de pulmão de células não pequenas;
• câncer denominado carcinoma urotelial, dentre eles o câncer de bexiga;
• câncer de estômago denominado adenocarcinoma gástrico – junção gastroesofágica;
• câncer denominado Linfoma de Hodgkin clássico;
• câncer de rim denominado carcinoma de células renais.

Trata-se de um medicamento com registro na Anvisa, utilizado em conjunto com tratamento quimioterápico, que atua auxiliando o sistema imunológico no combate da moléstia.

O que devo saber antes de usar o Keytruda® (Pembrolizumabe)?

De acordo com a bula do Keytruda® (Pembrolizumabe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• redução do número de glóbulos vermelhos;
• redução da atividade da glândula tireóide;
• apetite reduzido;
• dor de cabeça;
• falta de ar;
• tosse;
• diarreia;
• dor de estômago;
• constipação;
• vômitos;
• náusea;
• coceira;
• erupção cutânea (vermelhidão na pele);
• dor nos músculos e ossos;
• dor nas articulações;
• sensação de cansaço;
• cansaço ou fraqueza incomum;
• inchaço;
• febre.

Como devo usar o Keytruda® (Pembrolizumabe)?

O Keytruda® (Pembrolizumabe) deve ser administrado em um hospital ou clínica sob a supervisão de um médico experiente no tratamento de câncer.

A dose recomendada é de 200 mg a cada 3 semanas ou 400 mg a cada 6 semanas.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Keytruda® (Pembrolizumabe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para pacientes severamente alérgicos a pembrolizumabe ou a qualquer um dos componentes do produto.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica MSD diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.