Redação
A negativa de cobertura por parte dos planos de saúde é um problema enfrentado por muitos beneficiários. Recentemente, um caso envolvendo a SulAmérica Saúde destacou-se quando a operadora negou a cobertura do medicamento Olumiant® (Baricitinibe), essencial para o tratamento de um paciente diagnosticado com alopecia areata.
Tudo começou quando um jovem paciente, diagnosticado com alopecia areata total, condição que causa a perda de cabelo em áreas específicas do corpo, foi prescrito o medicamento Olumiant® (Baricitinibe). Após tentativas frustradas com diversos tratamentos anteriores, o imunobiológico se mostrou a única opção viável, segundo o médico especialista que o acompanha.
Porém, ao tentar obter a autorização para o custeio do medicamento junto à SulAmérica Saúde, a família do paciente foi surpreendida com uma negativa.
A justificativa dada pela operadora foi baseada em critérios restritivos da Diretriz de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que não incluía o uso do Olumiant® (Baricitinibe) para a alopecia areata no rol de procedimentos obrigatórios.
Frustrada com a recusa, a família tentou reverter a decisão através de apelações administrativas, solicitando revisões e apresentando novas documentações médicas que evidenciavam a necessidade urgente do tratamento. Mesmo com a comprovação da eficácia e da autorização da ANVISA para o uso do medicamento no Brasil, a SulAmérica Saúde manteve sua postura inflexível.
Busca por assistência jurídica e ação judicial
Diante da negativa reiterada e da falta de alternativas, a família do paciente decidiu buscar orientação jurídica. Procuraram um advogado especializado em ações contra planos de saúde, que prontamente ingressou com uma ação de obrigação de fazer, solicitando a concessão de uma tutela de urgência. O pedido visava garantir o fornecimento imediato do Olumiant® (Baricitinibe), essencial para evitar a progressão da doença.
Na petição inicial, foram apresentados todos os relatórios médicos, destacando o alto custo do medicamento, que ultrapassava R$ 3.940,00 por mês, valor inacessível para a família. A urgência do tratamento foi amplamente evidenciada, justificando a necessidade de uma decisão rápida por parte do judiciário.
A SulAmérica Saúde apresentou defesa alegando que a negativa estava em conformidade com o rol de procedimentos da ANS, que, segundo eles, seria taxativo. A operadora sustentou que o tratamento prescrito não preenchia os requisitos legais para cobertura obrigatória, argumentando que o contrato deveria ser interpretado de forma restritiva.
Além disso, a empresa mencionou que a negativa estava respaldada por jurisprudência recente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que reconhece a validade do rol taxativo da ANS. No entanto, a defesa ignorou a recente alteração legislativa que flexibiliza essa interpretação, tornando o rol apenas uma referência básica.
Decisão judicial: condenação da SulAmérica Saúde
Após analisar o caso, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em sentença proferida pela 4ª Vara Cível do Foro Regional VIII – Tatuapé, reconheceu a abusividade da negativa da SulAmérica Saúde. O juiz Dr. Rubens Pedreiro Lopes fundamentou sua decisão na aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor (CDC) aos contratos de planos de saúde, reforçando que a negativa de cobertura de um medicamento essencial e aprovado pela ANVISA, sem justificativa plausível, configura prática abusiva.
A decisão determinou que a SulAmérica Saúde fornecesse o Olumiant® (Baricitinibe) no prazo de 72 horas, sob pena de multa de R$ 7.000,00 por cada caixa de medicamento não entregue. A sentença ainda considerou que a recusa imposta pela operadora representava uma grave desvantagem ao consumidor, violando os princípios da boa-fé e o direito à saúde e à vida.
Este caso é mais um exemplo de como o poder judiciário tem se posicionado a favor dos consumidores quando os planos de saúde agem de maneira injusta, negando tratamentos essenciais. A sentença proferida não só garantiu o direito do paciente ao tratamento adequado, mas também reforçou a responsabilidade dos planos de saúde em proporcionar a cobertura necessária, respeitando as prescrições médicas e os direitos dos beneficiários.
A decisão ainda está sujeita a recurso por parte da SulAmérica Saúde. No entanto, a postura firme do Tribunal em proteger os direitos dos consumidores reflete uma tendência crescente de judicialização das negativas de cobertura, principalmente em casos onde a vida e a saúde do paciente estão em risco.
Principais informações sobre o processo judicial
Em 13 de maio de 2024, o Tribunal de Justiça de São Paulo julgou o processo nº 1002233-89.2024.8.26.0008, determinando que a SulAmérica Saúde forneça o medicamento Olumiant® (Baricitinibe) conforme prescrito, para tratamento de alopecia areata. A sentença, sujeita a recurso, reitera a proteção ao consumidor contra práticas abusivas dos planos de saúde.
