O plano de saúde cobre esclerose múltipla?

O tratamento para esclerose múltipla é fundamental para que o paciente tenha qualidade de vida, porém não é incomum que o plano de saúde se negue a cobrir as despesas médicas relacionadas ao tratamento, especialmente em casos que envolvem medicamentos de alto custo. Cabe ao paciente procurar a Justiça para assegurar seus direitos.

A esclerose múltipla (EM) é uma doença neurológica crônica que ataca o sistema nervoso central, afetando o cérebro, os nervos ópticos e a medula espinhal. Isso ocorre pois as células de defesa do organismo atacam células saudáveis, pois as confundem com corpos estranhos.

Como resultado, são causadas lesões cerebrais e medulares que comprometem a comunicação do sistema nervoso central. A longo prazo, é provável que a condição deteriore os nervos do paciente, causando atrofia e perda de massa cerebral.

Embora os sintomas possam variar conforme o dano aos nervos, a EM costuma ser uma doença muito debilitante. Em casos mais graves, é possível que o paciente acabe perdendo a capacidade de andar ou falar claramente.

No entanto, por meio do tratamento adequado, é possível reduzir a atividade inflamatória, controlando os sintomas e desacelerando a progressão da doença. Saiba como funciona o tratamento para esclerose múltipla e como conseguir a cobertura pelo plano de saúde.

EM: uma realidade que afeta milhares de brasileiros

De acordo com a Associação Brasileira de Esclerose Múltipla (ABEM), estima-se que atualmente 35 mil brasileiros tenham EM, sendo os sintomas mais comuns:

• fadiga, especialmente quando o paciente faz esforços físicos intensos ou fica exposto ao calor;
• alterações fonoaudiológicas que afetam a fala e a deglutição;
• transtornos visuais como visão embaçada e diplopia;
• problemas de equilíbrio, de coordenação e tremores;
• vertigens, náuseas e fraqueza geral;
• espasticidade (rigidez em um membro que compromete o movimento), especialmente nos membros inferiores;
• parestesia (sensação de queimação ou formigamento);
• transtornos cognitivos que afetam a memória e a execução de tarefas;
• transtornos emocionais como por exemplo depressão, ansiedade, irritabilidade e bipolaridade;
• problemas sexuais como disfunção erétil e redução da lubrificação vaginal.

A causa da doença ainda é desconhecida, mas existem algumas questões que são consideradas fatores de risco, como:

• Etnia: caucasianos apresentam maior risco de desenvolver EM, especialmente em famílias com origem no norte europeu.
• Gênero: mulheres são mais propensas a desenvolver a esclerose múltipla.
• Histórico familiar: acredita-se que o diagnóstico de um parente próximo favoreça o desenvolvimento da doença.
• Idade: embora possa ocorrer em qualquer idade, o diagnóstico de EM é mais comum entre 20 a 40 anos.
• Regiões geográficas: ainda não se sabe o motivo, mas a esclerose múltipla é muito mais comum na Europa, sul do Canadá, norte dos Estados Unidos, Nova Zelândia e sudeste da Austrália.
• Outras doenças autoimunes: pacientes que possuem outras doenças que afetam o sistema imune são mais propensos a desenvolver EM.

Tratamento da esclerose múltipla

A esclerose múltipla não tem cura, mas o tratamento é essencial para garantir mais qualidade de vida aos pacientes. Por meio da terapia adequada, é possível controlar as crises e os sintomas, reduzindo a progressão da doença.

A esclerose múltipla tem sido objeto de estudo no mundo inteiro, o que promove o aperfeiçoamento dos tratamentos disponíveis e o desenvolvimento de muitos outros, garantindo que o paciente tenha opções.

Entre as alternativas, o Mavenclad® (Cladribina) se destaca por ser o primeiro tratamento oral de curta duração e eficácia prolongada contra a doença. Ao contrário das outras opções disponíveis no mercado, ele não precisa ser injetado nem é de uso contínuo.

O Mavenclad® (Cladribina) é administrado por 20 dias, sendo 5 dias por mês, e o efeito dura por 4 anos. Contudo, a novidade aprovada pela ANVISA no ano passado é extremamente cara, custando quase R$90 mil por caixa.

Visto que uma caixa contém apenas 6 comprimidos, são necessárias 4 caixas para fazer o tratamento completo. Isso totaliza mais de R$300 mil em despesas só com o custeio da medicação, o que claramente foge da realidade da maioria dos pacientes.

Contudo, para o alívio de muitos, nem tudo está perdido: é possível conseguir o custeio do tratamento pelo plano de saúde.

Como esclarecido acima, o Mavenclad® (Cladribina) é um medicamento de alto custo, o que ceifa as possibilidades de tratamento para muitos beneficiários, que não podem arcar com as despesas.

Assim sendo, é muito comum que, ao receber o diagnóstico de tratamento com o medicamento, o segurado recorra ao plano de saúde. No entanto, é possível que o beneficiário seja surpreendido pela negativa de custeio.

Geralmente as operadoras se negam a cobrir o tratamento sob a justificativa de que a medicação não consta no rol da ANS, mas essa alegação não é suficiente para basear a recusa de fornecimento.

A medicina avança rapidamente, e a atualização do rol de procedimentos não acompanha a velocidade em que novos tratamentos são desenvolvidos. Como resultado, muitas medicações e procedimentos não são adicionados ao rol.

Isso é exatamente o que acontece no caso do Mavenclad® (Cladribina), que é um medicamento relativamente novo. No entanto, esse tratamento foi aprovado pela ANVISA em 2019, e deve ser fornecido ao paciente.

O rol da ANS determina apenas uma cobertura mínima e não deve ser utilizado para limitar o tratamento dos pacientes. Havendo indicação médica, o paciente deve ser tratado, conforme prevê a Súmula 102 do TJSP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O que fazer diante da recusa de custeio?

Em caso de negativa de cobertura, o paciente pode buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e avaliar as possibilidades de se ajuizar uma ação contra a operadora de saúde.

Visto que a esclerose múltipla é uma doença degenerativa e incurável, iniciar o tratamento rapidamente é a melhor forma de garantir que o paciente possa obter qualidade de vida. Por isso, nesses casos, costuma-se pedir liminar para que a decisão saia em poucos dias.

Para ajuizar a ação, é fundamental que o segurado tenha em mãos alguns documentos, como por exemplo:

• guias e demais solicitações médicas recusadas pelo plano;
• relatório médico indicando a gravidade do quadro e a necessidade de tratamento.
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de ligação, prints de e-mails e históricos de conversas que comprovem a recusa);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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