Redação
Uma negativa de gastroplastia com gastroenteroanastomose imposta pela SulAmérica Saúde foi considerada abusiva pela Justiça de São Paulo.
O plano de saúde foi condenado a custear integralmente o procedimento cirúrgico de um beneficiário que apresentava obesidade mórbida, além de diversas comorbidades graves que comprometiam sua qualidade de vida.
A recusa inicial da operadora de saúde impôs ao paciente angústia e incerteza, colocando sua saúde em risco ao retardar um tratamento essencial. A gastroplastia com gastroenteroanastomose não é um procedimento estético ou opcional, mas sim uma intervenção terapêutica fundamental para casos onde métodos convencionais de perda de peso falharam.
Estudos médicos indicam que a obesidade mórbida está diretamente relacionada ao aumento da mortalidade e ao agravamento de diversas doenças crônicas, como diabetes, hipertensão, doenças cardiovasculares e problemas ortopédicos.
Ao longo do processo, ficou demonstrado que o paciente já havia tentado por mais de dois anos tratamentos clínicos convencionais, incluindo mudanças na dieta, atividades físicas regulares e uso de medicamentos. No entanto, a falha crônica desses métodos levou os médicos a indicarem a cirurgia como única alternativa viável para a melhora do quadro clínico.
Paciente teve cobertura negada mesmo com recomendação médica
O paciente, beneficiário do plano de saúde da SulAmérica Saúde, foi diagnosticado com obesidade mórbida e apresentava diabetes tipo II, esteatose hepática, refluxo gastroesofágico, neuropatia diabética, dores articulares severas e outros problemas associados à sua condição.
Ele já havia esgotado todas as possibilidades de tratamento conservador e recebeu indicação expressa do seu médico assistente para a gastroplastia com gastroenteroanastomose, um procedimento cirúrgico que poderia melhorar significativamente sua saúde e reduzir os riscos das comorbidades.
Mesmo diante dessa recomendação profissional, a SulAmérica Saúde recusou a cobertura do procedimento, sob a alegação de que o paciente não atendia aos critérios estabelecidos pela Diretriz de Utilização 27 da ANS.
Além disso, a operadora justificou a negativa alegando que o procedimento não fazia parte do rol obrigatório da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, portanto, não estava obrigada a fornecê-lo.
A situação impôs ao paciente um grave dilema: ou ele arcava com os altos custos da cirurgia por conta própria ou continuava sofrendo com as consequências da obesidade mórbida e suas doenças associadas. Essa realidade levou o beneficiário a buscar a via judicial para garantir seu direito ao tratamento.
Justiça considerou a negativa de gastroplastia com gastroenteroanastomose indevida
Após a negativa do plano de saúde, o paciente ingressou com uma ação judicial contra a SulAmérica Saúde, pleiteando a autorização e a cobertura integral da cirurgia.
A defesa da operadora insistiu na tese de que o contrato firmado pelo beneficiário estava vinculado ao rol de procedimentos da ANS e que, além disso, o paciente não havia informado a obesidade mórbida como uma condição preexistente no momento da adesão ao plano.
Contudo, ao analisar o caso, a Justiça concluiu que os argumentos da SulAmérica Saúde não se sustentavam. O entendimento do tribunal considerou os seguintes pontos:
- O paciente já havia cumprido todas as etapas médicas necessárias para a realização do procedimento, incluindo tentativas prolongadas de tratamento clínico.
- O médico responsável apresentou laudos técnicos e recomendação expressa da necessidade da cirurgia.
- A operadora de saúde não poderia negar a cobertura sob alegação de que o procedimento não constava no rol da ANS, pois esse rol tem caráter exemplificativo e não exaustivo.
- O próprio hospital onde a cirurgia foi realizada confirmou que o procedimento foi custeado pela SulAmérica Saúde, o que configurou um reconhecimento do pedido feito na ação.
Com base nessas constatações, a Justiça determinou que a operadora de saúde violou o direito do paciente e, por isso, deveria arcar integralmente com os custos do procedimento cirúrgico.
Rol da ANS não pode limitar tratamentos essenciais
A decisão reforça um ponto essencial: a negativa de cobertura com base no rol da ANS não deve ser automática. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) já reconheceu que o rol de procedimentos tem caráter exemplificativo, ou seja, ele não esgota todas as possibilidades de tratamentos médicos que podem ser exigidos judicialmente.
Isso significa que um paciente que tem indicação médica para um procedimento não listado no rol pode recorrer à Justiça para garantir a cobertura pelo plano de saúde. Esse entendimento é fundamental para assegurar que os beneficiários tenham acesso a tratamentos de saúde adequados e compatíveis com suas necessidades clínicas.
A prática de negar cobertura com base exclusivamente no rol da ANS tem sido amplamente questionada nos tribunais, pois pode colocar em risco a vida e a saúde dos pacientes, ao impedir o acesso a tratamentos fundamentais.
Planos de saúde devem seguir princípios do Código de Defesa do Consumidor
Além disso, a Justiça destacou que a relação entre beneficiário e plano de saúde deve seguir as normas estabelecidas pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Isso significa que cláusulas contratuais abusivas, que restringem tratamentos essenciais, podem ser anuladas judicialmente.
O CDC prevê que o fornecedor de serviços deve atuar com transparência, boa-fé e equilíbrio contratual, garantindo que o consumidor não seja prejudicado por práticas desleais. No caso dos planos de saúde, isso inclui a obrigação de fornecer tratamentos adequados sempre que houver recomendação médica expressa.
Quando um plano de saúde nega um procedimento necessário sem justificativa válida, ele está infringindo não apenas as regras da ANS, mas também os princípios básicos do direito do consumidor.
Conclusão
Neste caso, a Justiça condenou a SulAmérica Saúde a custear integralmente a gastroplastia com gastroenteroanastomose, reconhecendo que a negativa de cobertura foi abusiva e ilegal.
A decisão deixou claro que o paciente tinha direito ao tratamento, pois sua condição de saúde demandava a realização da cirurgia para evitar complicações graves e irreversíveis.
A sentença nº 1001556-49.2022.8.26.0228 foi proferida pela 5ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros, em São Paulo, com base na análise detalhada das provas apresentadas. O tribunal concluiu que a saúde do paciente deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas que impõem barreiras indevidas ao acesso a tratamentos médicos.
Esse caso reafirma a importância da busca por direitos na Justiça, especialmente quando operadoras de saúde impõem obstáculos à cobertura de tratamentos essenciais.
Beneficiários de planos de saúde que enfrentam negativas semelhantes podem recorrer ao Judiciário para garantir o acesso ao atendimento necessário, sempre com o suporte de profissionais especializados na área do direito à saúde.
