Redação
Recentemente, um paciente diagnosticado com artrite reumatoide enfrentou dificuldades com seu plano de saúde, Vivest, ao buscar cobertura para o medicamento Mevatyl® (Canabidiol/THC), prescrito por seu médico devido à ineficácia dos tratamentos tradicionais. O plano negou o pedido sob o argumento de que se tratava de um medicamento off-label e fora do rol da ANS. Apesar das tentativas de resolver a situação diretamente com a operadora, o beneficiário encontrou na Justiça a única saída para assegurar seu direito ao tratamento.
A negativa de cobertura e os impactos no tratamento
Diagnosticado com uma doença que causa intensas dores articulares, o paciente já havia tentado diversos medicamentos, mas experimentou efeitos adversos graves e falta de eficácia no alívio dos sintomas. Após a indicação de Mevatyl® (Canabidiol/THC), medicamento com potencial para aliviar suas dores e melhorar sua qualidade de vida, ele enfrentou a negativa de cobertura pela Vivest, que se recusou a custear o tratamento, alegando que o medicamento era para uso domiciliar e não constava na lista de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa recusa colocou o paciente em uma posição delicada, agravando seu quadro de saúde e restringindo suas opções de tratamento. Para pacientes com artrite reumatoide, condições debilitantes como essa exigem respostas rápidas, já que a continuidade dos sintomas pode levar a uma deterioração irreversível da saúde.
Tentativa de diálogo com a operadora de saúde e a busca por apoio jurídico
Inicialmente, o paciente buscou resolver a questão administrativamente junto à operadora, explicando a necessidade urgente do medicamento conforme orientação médica. No entanto, as tentativas de negociação foram infrutíferas, e ele percebeu que a operadora insistia na negativa, mantendo a alegação de que o medicamento não possuía cobertura obrigatória, por ser de uso domiciliar e prescrito fora do rol da ANS.
Diante da situação, ele decidiu procurar um advogado especializado em ação contra plano de saúde, que, com base na orientação técnica e nos precedentes legais, ajudou o paciente a ajuizar uma ação, solicitando que o plano de saúde cobrisse os custos com o medicamento.
Ação judicial e os argumentos da operadora Vivest
No curso do processo, Vivest sustentou sua posição, afirmando que não tem obrigação de custear medicamentos que não estão no rol da ANS, nem aqueles classificados como off-label. Ademais, alegou que, como entidade de autogestão, não está sujeita ao Código de Defesa do Consumidor. Esses argumentos, contudo, não foram suficientes para convencer a Justiça de que a negativa estava amparada pela lei.
O advogado do paciente argumentou que, ao negar o tratamento essencial, o plano estava violando o direito do paciente à saúde e à dignidade, sendo abusiva a prática de restringir a cobertura a medicamentos listados pela ANS. Importante destacar que o médico responsável havia relatado que todas as medicações tradicionais se mostraram ineficazes e que o uso de Mevatyl® era a única alternativa segura e eficaz para o alívio dos sintomas do paciente.
Decisão favorável ao paciente e condenação da operadora
Após avaliar as evidências, o Tribunal de Justiça de São Paulo reconheceu que a recusa do plano de saúde era injusta e prejudicial à saúde do paciente. Na decisão, o juiz ressaltou que cabe ao médico, e não à operadora de saúde, determinar o tratamento mais adequado para o paciente, especialmente em casos onde a eficácia dos tratamentos convencionais é limitada.
Conforme a Súmula 102 do TJSP, “é abusiva a negativa de cobertura de tratamento prescrito pelo médico ao argumento de sua natureza experimental ou por não estar no rol da ANS”. Essa decisão não apenas reforça o direito do paciente, como também determina que Vivest arque com os custos do tratamento com Mevatyl®, reafirmando a importância do cumprimento do contrato de assistência à saúde e a proteção dos direitos fundamentais à saúde e à dignidade.
Considerações finais
Este caso serve como um alerta para consumidores de planos de saúde que enfrentam negativas injustas para tratamentos essenciais. Como demonstrado, buscar orientação jurídica especializada pode ser decisivo para reverter recusas abusivas, como foi no caso desse paciente, que agora terá acesso ao tratamento indicado por seu médico.
Informações sobre o caso: A sentença foi proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em 19 de setembro de 2023, no processo de número 1066094-98.2023.8.26.0100, pela juíza Priscilla Bittar Neves Netto, sendo uma decisão ainda sujeita a recurso.
