Redação
A negativa de cobertura de um medicamento essencial como o Mavenclad® (Cladribina oral) por parte da Porto Seguro Saúde gerou uma situação angustiante para uma paciente diagnosticada com esclerose múltipla. A paciente, que dependia do tratamento prescrito pelo seu médico, se viu diante de um impasse após a operadora de saúde se recusar a fornecer o medicamento. Vamos entender como ela obteve êxito na Justiça para garantir o tratamento necessário.
A negativa de cobertura e a busca por alternativas
Ao receber o diagnóstico de esclerose múltipla em novembro de 2022, a paciente iniciou o tratamento com outro medicamento, mas apresentou graves reações alérgicas. Diante disso, seu médico assistente indicou o uso do Mavenclad®, medicamento aprovado para tratar essa condição. No entanto, a Porto Seguro Saúde se recusou a cobrir o custo, argumentando que o medicamento era para uso domiciliar e não estava listado nas diretrizes da ANS.
Tentativas frustradas de negociação
Após a negativa, a paciente buscou uma solução diretamente com a operadora, apresentando relatórios médicos que evidenciavam a necessidade do medicamento e o risco à sua saúde em caso de não utilização. Contudo, a Porto Seguro Saúde manteve sua posição, sob o pretexto de que o Mavenclad® (Cladribina oral) não estava incluído no rol de cobertura contratual.
A busca por um advogado especializado
Diante da recusa da operadora, a única opção viável para a paciente foi buscar orientação de um advogado especializado em direito à saúde. Foi então que ela decidiu acionar a Justiça, através de um pedido de tutela de urgência, objetivando garantir a continuidade de seu tratamento com o medicamento indicado.
O processo judicial e a contestação da operadora
No curso da ação judicial, a Porto Seguro Saúde apresentou contestação, questionando o valor atribuído à causa e alegando que o Mavenclad® não constava no rol da ANS e que, além disso, seria um medicamento domiciliar, o que, segundo a operadora, eximia a obrigatoriedade de cobertura. Também foi alegado que não havia comprovação suficiente de que o medicamento era mais eficaz do que as alternativas fornecidas pelo plano.
Decisão favorável à paciente
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, em decisão recente, reconheceu a legitimidade do pedido da paciente. A sentença proferida pelo Dr. Rodrigo de Azevedo Costa concluiu que a recusa da cobertura pela Porto Seguro Saúde era indevida, principalmente porque o contrato de seguro contemplava a cobertura da doença base (esclerose múltipla).
O juiz destacou que, ao se garantir a cobertura da doença, deve-se assegurar também o acesso aos tratamentos prescritos, independentemente de serem administrados em domicílio. Além disso, observou que o rol da ANS deve ser interpretado como um mínimo obrigatório, e não como uma lista exaustiva.
O entendimento foi corroborado pela súmula 102 do TJSP, que considera abusiva a negativa de cobertura de tratamento indicado por médico, sob a justificativa de natureza experimental ou exclusão do rol da ANS.
Considerações finais sobre o caso
A sentença de agosto de 2024 determinou que a Porto Seguro Saúde fornecesse o Mavenclad® na quantidade e frequência prescritas, reconhecendo a urgência e necessidade do medicamento. Contudo, o pedido de danos morais foi negado, uma vez que o descumprimento contratual não foi suficiente para justificar tal indenização.
Informações do caso
Em decisão proferida em 21 de agosto de 2024, na 5ª Vara Cível de Santana, o juiz Rodrigo de Azevedo Costa julgou parcialmente procedente o pedido da paciente, confirmando a tutela de urgência para fornecer o medicamento Mavenclad® (Cladribina oral). Ainda cabem recursos à operadora Porto Seguro Saúde para os tribunais superiores.
Processo nº: 1040857-68.2023.8.26.0001.
