Lucentis® pelo plano de saúde

O Lucentis® é um medicamento de alto custo que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Como resultado, muitos pacientes são impedidos de fazer o tratamento, pois não têm condições de adquirir a medicação.

No entanto, em grande parte dos casos, as justificativas utilizadas para a negativa de custeio da medicação são abusivas. Por isso, os pacientes podem contestar a recusa de fornecimento e exigir o direito ao tratamento.

Os Tribunais têm entendido que o plano de saúde deve cobrir o tratamento com Lucentis®. Assim sendo, havendo recomendação médica, o paciente pode recorrer ao judiciário para solicitar a cobertura do tratamento.

Saiba como ajuizar a ação e conseguir a cobertura do Lucentis® pelo plano de saúde.

Preço do Lucentis®

Lucentis® é um medicamento de alto custo. Seu preço é elevado, custando a caixa, aproximadamente entre R$ 3.900 a R$ 5.700,00 e, muitas vezes, o segurado não tem condições de arcar com as despesas, tendo que recorrer ao plano de saúde.

O plano de saúde deve fornecer o Lucentis?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Assim sendo, visto que as doenças tratadas pelo medicamento fazem parte da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), o plano de saúde deve fornecer o medicamento Lucentis®.

Além disso, o Lucentis® foi registrado pela Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) há mais de 14 anos. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Temos visto que em grande número de situações, quando há a indicação médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio da Lucentis® inclusive, com a negativa da cobertura do medicamento pela operadora do plano de saúde.

A principal alegação é a de não constar no rol da ANS. Contudo, em que pese o recente julgamento do STJ que definiu que o rol é taxativo, na maioria dos casos não há outro tratamento disponível e através de estudos científicos é possível se comprovar que este medicamento é a única opção disponível para o paciente, sendo que as decisões judiciais recentes de ter reconhecido a cobertura mesmo diante do julgamento do STJ .

Porém, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido.

O direito ao tratamento, quando negada a cobertura pelo plano de saúde, gerou uma Súmula (orientação de jurisprudência) no Tribunal de Justiça de São Paulo, Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Tendo a negativa do plano, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde, através de um escritório de advocacia especializado em ações contra operadoras, se socorrendo, assim, do poder judiciário. 

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Como ajuizar uma ação?

Para entrar com a ação judicial, é recomendável buscar o auxílio de um advogado especialista em Planos de Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a recomendação médica do tratamento com Lucentis®;
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Ações contra os planos de saúde demoram, em média, de 6 a 18 meses para que seja obtido o julgamento final. No entanto, em casos urgentes como os de pacientes acometidos com lesões na retina, os processos costumam contar com o pedido de liminar. 

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar o laudo médico contendo detalhes da enfermidade e a indicação médica do tratamento com Lucentis®. 

Mesmo que a liminar não seja conseguida em primeira instância, o que ocorre raramente, no Tribunal pode-se consegui-la (também chamada de “tutela de urgência”) através do recurso chamado de “Agravo de Instrumento”.

Qual a jurisprudência de plano de saúde e Lucentis?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de patologia oftalmológica. “Degeneração macular causada pela idade”. Indicação médica de “injeção intravítrea de anti-antiogênico (Lucentis®/Eylia® e Ozurdex®)”. Recusa de cobertura sob o fundamento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e no contrato. Recusa indevida.” (TJSP, A.C.: 1114419-46.2019.8.26.0100)

“Ementa: (…) Autora que possui a visão do olho esquerdo comprometida em razão do diagnóstico de membrana neovascular subretiana exsudativa secundária à degeneração macular relacionada à idade, foi submetida a sucessivos procedimentos com medicamentos diversos e recebeu a recomendação do uso mensal do medicamento ‘Lucentis®’ (…).” (TJSP, A.C.: 1014142-17.2019.8.26.0037)

Bula do Lucentis®: principais informações

A Lucentis® é usada no tratamento de lesões na retina, tais como:

• degeneração macular neovascular (exsudativa ou úmida) relacionada à idade;
• deficiência visual devido ao edema macular diabético;
• retinopatia diabética proliferativa;
• deficiência visual devido ao edema macular secundário a oclusão de veia da retina;
• comprometimento visual devido a neovascularização coroidal.

O que devo saber antes de usar o Lucentis®?

De acordo com a bula do Lucentis®, existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• inflamação do olho;
• sangramento do olho;
• alteração visual;
• dor no olho;
• visão de pontos ou teias de aranha (moscas volantes);
• vermelhidão nos olhos;
• irritação do olho;
• sensação de cisco no olho;
• aumento do lacrimejamento;
• inflamação ou infecção das bordas palpebrais;
• olho seco;
• vermelhidão ou coceira no olho;
• aumento da pressão intraocular.

Como devo usar o Lucentis®?

Lucentis® é administrado como uma injeção dentro do olho, depois da aplicação de um colírio anestésico.

A administração deve ser pelo oftalmologista, em hospitais, clínicas oftalmológicas especializadas ou salas de cirurgia ambulatoriais com o adequado acompanhamento.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Lucentis® alerta que o uso do medicamento é contraindicado para:

• pacientes alérgicos (hipersensíveis) ao ranibizumabe ou a qualquer um dos outros componentes do Lucentis®;
• pacientes com infecção ou suspeita de infecção no olho ou ao redor do olho;
• pacientes com dor ou vermelhidão no olho.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA para conhecer as diretrizes de utilização do medicamento.

O Escritório Rosenbaum Advogados é um escritório especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.