Redação
Em recente decisão judicial, a Prevent Senior foi condenada por negar a cobertura do medicamento Lenvima® (Levantinibe), prescrito para o tratamento de uma paciente com câncer. A negativa da operadora de saúde trouxe prejuízos significativos à consumidora, que, diante da urgência do tratamento, buscou uma solução judicial para garantir seu direito à saúde.
Negativa de cobertura e a frustração da paciente
A paciente, diagnosticada com câncer, recebeu a indicação médica de tratamento com Lenvima® (Levantinibe), medicamento essencial para controlar a progressão da doença. No entanto, a operadora Prevent Senior negou a cobertura com base no argumento de que o tratamento não constava no Rol de Procedimentos da ANS.
Esse tipo de justificativa é comum entre planos de saúde, mas muitas vezes desconsidera a gravidade do quadro clínico e o impacto que uma negativa pode ter sobre a saúde e o emocional do segurado.
A decisão de negar o medicamento agravou a situação da paciente, que viu seu estado de saúde se deteriorar sem o tratamento adequado. Esse tipo de conduta acaba por gerar enorme insegurança para quem já enfrenta uma batalha contra uma doença grave.
Tentativas frustradas de resolver o impasse
Após a negativa de cobertura, a paciente tentou diversas abordagens para solucionar o problema diretamente com a Prevent Senior, mas as tentativas de resolução administrativa foram infrutíferas. A operadora se manteve irredutível, insistindo na exclusão do medicamento da lista da ANS como justificativa para não arcar com o tratamento. No entanto, a paciente não encontrou alternativa senão buscar assistência especializada.
A importância de um advogado especialista em ação contra planos de saúde
Ao perceber que suas tentativas de diálogo com a operadora estavam sendo ignoradas, a paciente decidiu buscar a ajuda de um advogado especialista em ações contra planos de saúde. Em situações como essa, contar com profissionais que conhecem a fundo as particularidades do direito à saúde e os abusos cometidos por operadoras é fundamental para garantir a proteção dos direitos do consumidor.
O advogado especialista, então, ajuizou uma ação com pedido de liminar para obrigar o plano a fornecer o medicamento, algo essencial para a continuidade do tratamento da paciente. Em muitos casos, as liminares são fundamentais para garantir o acesso imediato a tratamentos e medicamentos negados pelas operadoras, evitando atrasos que podem ser fatais. Você pode saber mais sobre a importância de uma liminar em casos de urgência médica aqui.
A ação judicial e a contestação da Prevent Senior
A ação foi levada ao Judiciário, e a Prevent Senior apresentou defesa alegando que o medicamento não constava no rol de procedimentos da ANS, o que, segundo a empresa, a isentaria de arcar com a cobertura. Contudo, essa argumentação já tem sido reiteradamente refutada pelos tribunais, especialmente quando se trata de tratamento para doenças graves como o câncer.
A decisão do tribunal: cobertura do Lenvima® garantida
O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao analisar o caso, foi categórico em determinar que a negativa da Prevent Senior era abusiva. Conforme a Lei 14.454/2022 e precedentes do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o rol da ANS não é uma lista absoluta, e as operadoras de saúde têm o dever de cobrir medicamentos e tratamentos prescritos por médicos, especialmente quando não existem alternativas viáveis no rol.
No caso em questão, ficou comprovado que o Lenvima® (Levantinibe) era o tratamento mais adequado para a paciente, e que não havia outro medicamento substituto para sua condição clínica. A operadora, portanto, foi condenada a fornecer o medicamento imediatamente, garantindo a continuidade do tratamento.
Além disso, a decisão também determinou o pagamento de danos morais no valor de R$ 10.000,00, reconhecendo o sofrimento causado à paciente pela negativa indevida e pelo impacto que essa atitude teve sobre sua saúde física e emocional. A demora no acesso ao tratamento agrava o quadro clínico de qualquer paciente, e o tribunal considerou que a conduta da Prevent Senior, ao tentar limitar o direito da segurada, foi inaceitável.
Danos morais e a proteção ao consumidor de planos de saúde
A sentença que concedeu o pagamento de danos morais à paciente reflete o entendimento já consolidado de que a recusa indevida de tratamentos necessários pode causar prejuízos imensuráveis ao segurado. Planos de saúde têm a obrigação contratual e legal de garantir o acesso aos tratamentos prescritos, e quando essa obrigação é negligenciada, cabe ao Judiciário restabelecer os direitos do consumidor.
Casos de negativa de cobertura de medicamentos fora do rol da ANS são cada vez mais frequentes, mas a legislação e a jurisprudência estão do lado dos consumidores. Quem enfrenta esse tipo de problema pode, e deve, recorrer à Justiça para garantir seus direitos. Saiba mais sobre como funcionam ações envolvendo tratamentos que não constam no rol da ANS.
Informações sobre o caso
A decisão foi proferida pela 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, em 24 de julho de 2024, no processo de número 1010896-76.2023.8.26.0003. O acórdão ainda está sujeito a recurso, mas já representa uma importante vitória para a paciente, que finalmente teve garantido o direito ao tratamento adequado com o medicamento Lenvima® (Levantinibe).
