Redação
Uma recente decisão judicial da 3ª Vara Cível da Comarca de Taubaté trouxe alívio para uma beneficiária do plano SulAmérica Saúde, que teve negado o fornecimento do medicamento Koselugo® (Selumetinibe). A paciente, diagnosticada com neurofibromatose, enfrentava uma situação delicada e urgente, devido à progressão de tumores plexiformes, que colocavam em risco sua visão.
Negativa de cobertura e tentativa de resolução com a operadora de saúde
A beneficiária, diagnosticada com neurofibromatose desde os quatro anos, apresentava um quadro severo com risco significativo de perda da visão. O tratamento recomendado pelo especialista envolvia o uso do medicamento Koselugo® (Selumetinibe), na dosagem de duas doses diárias de 35mg. Entretanto, mesmo com o laudo médico indicando que o remédio era a única alternativa eficaz disponível, a SulAmérica Saúde recusou o fornecimento sob o argumento de que o fármaco não constava no rol da ANS.
Essa negativa foi um duro golpe para a paciente, que já havia se submetido a oito cirurgias sem sucesso em impedir a evolução do quadro. Para agravar a situação, o plano alegou que a neurofibromatose não se confundia com câncer e que o Koselugo® (Selumetinibe) era direcionado para uso pediátrico, insinuando um erro na prescrição, pois a beneficiária tinha 30 anos.
Busca por um advogado especializado e acionamento da justiça
Diante da recusa injustificada, a paciente buscou a orientação de um advogado especializado em direito à saúde. Com a assistência jurídica adequada, foi proposta uma ação judicial que pleiteava o fornecimento do medicamento e a reparação por danos morais devido aos impactos emocionais causados pela situação.
Em primeira instância, a defesa da SulAmérica Saúde foi rebatida ponto a ponto. O juiz responsável enfatizou que a indicação médica era clara e respaldada por documentos que evidenciavam a gravidade da doença e a urgência no início do tratamento. A operadora não demonstrou a existência de outro tratamento eficaz, nem conseguiu comprovar que a negativa de cobertura fosse justificada.
Contestação da empresa e o julgamento do tribunal
Em sua contestação, a SulAmérica Saúde argumentou que a paciente não possuía direito ao medicamento por ser um tratamento domiciliar, o que não estaria coberto pelo contrato. Alegou também que o medicamento era de alto custo e não estava previsto nas diretrizes da ANS.
Entretanto, o tribunal, ao analisar o mérito, considerou abusiva a negativa de cobertura. O juiz destacou que o medicamento Koselugo® (Selumetinibe) era fundamental para frear a progressão dos tumores que, além de gerar dor e compressão de estruturas vitais, poderiam evoluir para uma condição cancerígena. Com base na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e na Súmula 102 do TJSP, concluiu-se que a exclusão do tratamento não poderia ser mantida apenas por não constar no rol de procedimentos obrigatórios.
Decisão final e reparação por danos morais
A decisão foi favorável à paciente, condenando a SulAmérica Saúde a fornecer o medicamento Koselugo® (Selumetinibe) conforme prescrito, além de indenizá-la em R$ 5.000,00 pelos danos morais causados. Essa indenização se baseou no sofrimento emocional provocado pela demora no início do tratamento e no risco iminente de perda da visão.
O tribunal determinou ainda uma multa de R$ 10.000,00 para cada eventual descumprimento da decisão por parte da operadora, como atrasos na entrega do medicamento. A sentença deixa claro que, mesmo se tratando de um remédio de uso domiciliar e de alto custo, a SulAmérica Saúde não poderia se eximir de sua responsabilidade contratual, especialmente diante da urgência e gravidade do caso.
Conclusão
Esse caso exemplifica a importância de buscar apoio jurídico especializado ao enfrentar negativas de cobertura de plano de saúde. A decisão mostra que o poder judiciário tende a priorizar o direito à saúde e à vida, em detrimento de cláusulas contratuais que podem prejudicar os consumidores. Assim, em situações de recusa de cobertura, procurar um advogado especialista em ação contra o plano de saúde pode ser o passo necessário para garantir acesso a tratamentos fundamentais.
Resumo do caso
A sentença foi proferida pela 3ª Vara Cível da Comarca de Taubaté no dia 07 de maio de 2024, sob a responsabilidade do juiz Rodrigo Valério Sbruzzi, no processo nº 1017458-78.2023.8.26.0625. A decisão ainda está sujeita a recurso, mas foi confirmada em sua integralidade em primeira instância.
