Redação
Nos últimos anos, muitos usuários de planos de saúde têm enfrentado dificuldades com a recusa de cobertura de tratamentos essenciais. Recentemente, a Justiça foi acionada em um caso emblemático, envolvendo a NotreDame Intermédica e a negativa de cobertura de um medicamento vital para um paciente com Neurofibromatose Tipo 1.
O paciente, portador de Neurofibromatose Tipo 1, recebeu prescrição médica para o uso do medicamento Koselugo® (Selumetinibe), que é indicado para tratar essa doença genética rara.
Acreditando que a cobertura do plano de saúde incluiria o tratamento, o paciente solicitou à NotreDame Intermédica o fornecimento do medicamento prescrito. No entanto, a operadora negou o pedido, alegando que o Koselugo® (Selumetinibe) não estava incluído no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Essa negativa gerou grande preocupação, já que o tratamento era essencial para o controle da doença, que pode causar sérias complicações de saúde. O paciente e sua família tentaram diversas formas de negociação com a operadora, argumentando sobre a gravidade da situação e a necessidade urgente da medicação.
Antes de buscar auxílio judicial, a família do paciente tentou resolver a questão diretamente com a NotreDame Intermédica. Foram enviados diversos documentos médicos, incluindo o laudo que atestava a prescrição do Koselugo® (Selumetinibe).
No entanto, mesmo após essas tentativas de diálogo, a empresa manteve sua posição, reiterando que o medicamento não fazia parte das coberturas previstas no contrato, por não constar no rol da ANS.
Essa negativa prolongou o sofrimento do paciente, que necessitava urgentemente do tratamento para evitar o agravamento de seu quadro clínico. A família, então, decidiu buscar orientação jurídica para garantir os seus direitos.
Batalha judicial pelo direito à cobertura do Koselugo® (Selumetinibe)
Diante da recusa persistente da operadora, o paciente optou por consultar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Foi explicado à família que, apesar de a ANS definir um rol mínimo de tratamentos obrigatórios, a Justiça tem decidido reiteradamente que esse rol não é exaustivo. Ou seja, tratamentos essenciais, mesmo fora do rol da ANS, podem ser garantidos judicialmente, principalmente quando há uma prescrição médica clara e fundamentada.
O advogado, com experiência em casos de negativa de cobertura, orientou o paciente sobre a possibilidade de ingressar com uma ação judicial, solicitando tanto a obrigatoriedade do fornecimento do medicamento quanto uma indenização por danos morais, em razão do agravamento do sofrimento causado pela recusa indevida.
Com a ajuda de sua defesa, o paciente entrou na Justiça para exigir que a NotreDame Intermédica fornecesse o Koselugo® (Selumetinibe), conforme a prescrição médica. A ação foi fundamentada na abusividade da negativa, com base no entendimento de que o plano de saúde não pode limitar o tratamento indicado pelo médico responsável.
Na contestação, a operadora reiterou seu argumento de que o medicamento não estava incluído no rol da ANS, e que, por ser de uso domiciliar, não haveria obrigação de cobertura. Contudo, essa linha de defesa já havia sido rebatida em diversas decisões judiciais anteriores, especialmente em casos que envolvem medicamentos essenciais ao tratamento de doenças graves.
Durante o processo, a NotreDame Intermédica manteve sua posição e apresentou documentos para reforçar a tese de que a cobertura do medicamento não era obrigatória. Eles alegaram que a negativa se baseava em diretrizes contratuais e nas normas da ANS, argumentando que a inclusão do Koselugo® (Selumetinibe) como cobertura obrigatória iria além das obrigações previstas no contrato do plano.
Entretanto, essa argumentação desconsiderava o direito do paciente à vida e à saúde, garantidos pela Constituição Federal e pela legislação brasileira. A Justiça, em diversos julgados semelhantes, tem reiterado que a saúde e a vida dos pacientes são bens jurídicos de maior valor, prevalecendo sobre as alegações contratuais.
Decisão Judicial: direito ao Koselugo® (Selumetinibe) garantido
Após analisar o caso, o Tribunal de Justiça de São Paulo, em decisão favorável ao paciente, determinou que a NotreDame Intermédica deveria arcar com o custo do medicamento Koselugo® (Selumetinibe). A decisão baseou-se no fato de que, conforme já decidido em outras instâncias, a recusa do plano de saúde em fornecer tratamentos prescritos por médicos especialistas, com base na ausência de previsão no rol da ANS, é abusiva.
O Tribunal também ressaltou que o medicamento foi prescrito para uma doença tumoral, o que torna o fornecimento obrigatório, mesmo em casos de tratamento domiciliar, conforme determina a Lei nº 9.656/98. Além disso, a decisão levou em consideração o sofrimento imposto ao paciente, que foi privado de um tratamento essencial por conta da negativa indevida.
Além da determinação de fornecimento do medicamento, a operadora foi condenada a pagar uma indenização de R$ 2.000,00 a título de danos morais. A Justiça entendeu que a recusa injustificada causou sofrimento emocional e psicológico, agravando o estado de saúde do paciente, que já enfrentava uma condição delicada.
A decisão destacou que a NotreDame Intermédica, ao negar o tratamento essencial, comprometeu a integridade física e emocional do paciente, infringindo seus direitos e ampliando sua angústia em um momento de vulnerabilidade.
Esse caso é mais um exemplo de como as negativas de cobertura de tratamentos médicos por parte de planos de saúde podem trazer sérios prejuízos aos pacientes. Felizmente, a Justiça tem se mostrado sensível a essas situações, garantindo que os usuários possam ter acesso a tratamentos prescritos por seus médicos, independentemente de estarem ou não no rol da ANS.
Principais informações sobre a ação
O julgamento ocorreu em maio de 2022, na 3ª Vara Cível de Mauá, sob a jurisdição do Tribunal de Justiça de São Paulo, processo nº 1011910-98.2021.8.26.0348. A sentença, proferida pelo juiz Ivo Roveri Neto, foi favorável ao paciente, confirmando seu direito ao medicamento prescrito. Trata-se de uma decisão de primeira instância, ainda sujeita a recurso por parte da NotreDame Intermédica.
