Redação
Imagine enfrentar uma doença grave, como o câncer, e, além do sofrimento causado pela enfermidade, ter que lutar contra a recusa de um direito básico. Isso aconteceu com um segurado da Unimed que, após anos de fidelidade ao plano de saúde, foi surpreendido por uma negativa de cobertura para Keytruda® (Pembrolizumabe).
O paciente foi diagnosticado com adenocarcinoma colorretal metastático e o medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe), essencial para seu tratamento, foi negado pelo plano, sob a alegação de ineficácia.
A situação é angustiante. Depois de ser diagnosticado, o médico que o acompanha indicou o uso de Keytruda®, um medicamento moderno e altamente eficaz em certos casos de câncer.
Apesar da urgência, a Unimed se recusou a custear o tratamento, alegando que o medicamento não teria eficácia comprovada para o caso e que seu uso seria considerado experimental. Tal negativa, porém, colocava a vida do paciente em risco, e todas as tentativas de resolver a situação diretamente com a operadora de saúde se mostraram infrutíferas.
A busca por Justiça: ação contra o plano de saúde
Sem alternativas, o paciente decidiu buscar a ajuda de um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Sabendo que sua vida dependia do tratamento adequado e que o tempo era um fator crucial, ele precisou entrar com uma ação judicial para garantir seu direito à saúde.
A Justiça foi acionada com um pedido de tutela de urgência para que a Unimed fosse obrigada a fornecer o Keytruda® imediatamente.
A decisão da Justiça foi rápida e favorável. O juiz responsável pelo caso entendeu que a recusa da Unimed era abusiva, especialmente considerando o estado avançado da doença do paciente. O tribunal determinou que a operadora fornecesse o medicamento conforme a prescrição médica, reconhecendo que a negativa poderia agravar a saúde do paciente.
Mesmo após a decisão judicial inicial, a Unimed tentou se defender, argumentando que o tratamento prescrito era experimental e que não havia obrigatoriedade de cobertura, conforme as normas vigentes e o contrato firmado com o segurado.
Além disso, a operadora alegou que a solicitação estava fora do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, o juiz reforçou que a operadora não poderia interferir na decisão médica sobre o tratamento mais adequado ao paciente. O tribunal destacou que a escolha do medicamento cabe exclusivamente ao médico, que possui o conhecimento técnico necessário para indicar o melhor tratamento. Negar a cobertura com base em alegações administrativas, portanto, seria uma prática abusiva e ilegal.
A decisão final e a importância da luta pelo direito ao fornecimento do medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe) pelo convênio
Após a análise dos argumentos e das provas apresentadas, a Justiça condenou a Unimed a fornecer o Keytruda® ao paciente e a arcar com todos os custos relacionados ao tratamento. A decisão trouxe alívio e esperança ao segurado, que agora pode focar na recuperação sem se preocupar com as barreiras impostas pelo plano de saúde.
Este caso destaca a importância de se conhecer e lutar pelos próprios direitos, especialmente em situações onde a vida e a saúde estão em jogo. A decisão do tribunal reforça que os planos de saúde não podem se negar a cobrir tratamentos essenciais e que os pacientes têm o direito de buscar a Justiça quando se deparam com práticas abusivas.
Principais informações sobre o caso
No dia 16 de julho de 2024, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, pela 6ª Vara Cível, julgou procedente a ação movida pelo segurado contra a Unimed Palmeira dos Índios Cooperativa de Trabalho Médico (processo nº 1157189-15.2023.8.26.0100). A sentença determinou que a Unimed custeasse o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe) conforme prescrito, tornando definitiva a tutela provisória anteriormente concedida. Ainda cabe recurso desta decisão aos tribunais superiores.
