Redação
Uma recente decisão judicial trouxe alívio para uma paciente diagnosticada com câncer de mama triplo negativo, uma das formas mais agressivas de câncer, ao obrigar a Prevent Senior a fornecer o medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe), essencial para o seu tratamento. Este caso destaca a luta contra a negativa de cobertura de tratamentos essenciais pelos planos de saúde e a importância do suporte jurídico especializado para garantir o cumprimento dos direitos dos consumidores.
O Caso: A Necessidade do Keytruda® e a Negativa da Prevent Senior
A paciente, beneficiária do plano da Prevent Senior, foi diagnosticada com carcinoma mamário invasivo triplo negativo em 2017. Diante da progressão da doença, seu médico recomendou o Keytruda® (Pembrolizumabe), um tratamento inovador e eficaz, indicado para combater especificamente este tipo de câncer. No entanto, ao solicitar a autorização para a cobertura do medicamento, a paciente foi surpreendida com a omissão da operadora, que não respondeu ao pedido inicial de autorização.
Ao longo dos meses, diversas tentativas foram feitas para resolver a situação diretamente com a Prevent Senior, mas a operadora insistiu na recusa do fornecimento, alegando que o medicamento estava fora da bula (off-label) e não constava do Rol da ANS. Tal argumento, contudo, se revelou insustentável, especialmente diante de uma nova legislação, que garante a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS desde que comprovada a eficácia.
O Impacto da Negativa na Vida da Paciente
Sem acesso ao Keytruda®, a paciente teve sua saúde colocada em risco, já que o tratamento prescrito pelo seu médico era fundamental para o controle da doença. A recusa da Prevent Senior violou não só o contrato firmado, mas também a confiança depositada no plano, comprometendo o bem-estar e a possibilidade de uma vida digna para a paciente. Em uma situação delicada como essa, acionar a Justiça foi a única saída.
A Ação Judicial e o Direito do Consumidor
Desesperada por uma solução, a paciente buscou a orientação de um advogado especialista em ação contra plano de saúde, que recomendou a liminar para garantir o medicamento. Durante o processo, a Prevent Senior apresentou diversas contestações, tentando justificar a recusa com base em questões burocráticas e contratuais. Argumentou que o medicamento era experimental e fora do Rol da ANS, e que o contrato excluía a cobertura para tratamentos experimentais e fora da bula. Contudo, as tentativas da operadora de esquivar-se de suas responsabilidades foram rejeitadas pelo Tribunal de Justiça.
Decisão Favorável: Prevent Senior Condenada a Cobrir o Keytruda®
Ao analisar o caso, o juiz destacou que a negativa da Prevent Senior não apenas contrariava o Código de Defesa do Consumidor como também desconsiderava a função social do contrato. Além disso, a nova Lei nº 14.454/2022, sancionada em setembro de 2022, reforça a obrigatoriedade da cobertura em casos similares, desde que o tratamento seja comprovadamente eficaz.
O Tribunal considerou ainda que o médico assistente da paciente é quem possui a prerrogativa de indicar o tratamento mais adequado, e que a negativa do plano de saúde em cobrir o medicamento se configurava como uma prática abusiva. Como resultado, a Prevent Senior foi condenada a cobrir o Keytruda® na dosagem prescrita pelo médico, enquanto durar o tratamento.
A Importância da Assessoria Jurídica em Casos de Negativa de Cobertura
Este caso ilustra a importância de buscar um advogado especializado em direito à saúde quando confrontado com a negativa de cobertura de tratamentos essenciais. Profissionais experientes sabem como fundamentar pedidos e garantir que decisões justas sejam alcançadas, assegurando o direito à saúde e ao tratamento digno. A decisão favorável neste processo abre um precedente importante para pacientes em situações semelhantes, fortalecendo a luta contra práticas abusivas de planos de saúde.
Considerações Finais
No dia 31 de agosto de 2024, a 4ª Vara Cível do Foro Regional XI – Pinheiros do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo julgou procedente o pedido da paciente no processo nº 1007952-35.2023.8.26.0704, condenando a Prevent Senior ao fornecimento contínuo do Keytruda®, enquanto houver indicação médica. A decisão, proferida pelo juiz Diego Ferreira Mendes, ainda é passível de recurso por parte da operadora.
