Redação
A batalha de uma paciente contra uma negativa de cobertura por parte da Porto Seguro Saúde exemplifica o drama vivido por muitos usuários de planos de saúde. O caso, que envolveu a recusa ao fornecimento do medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe), indicado para o tratamento de câncer de mama, acabou sendo resolvido na Justiça, com uma decisão favorável à paciente.
Tudo começou quando a paciente, diagnosticada com carcinoma invasivo de mama, teve o medicamento Keytruda® prescrito por seu médico como parte crucial de seu tratamento. O Keytruda® é conhecido por sua eficácia em tratamentos oncológicos, especialmente em casos onde outras terapias já não surtiram o efeito esperado.
No entanto, a Porto Seguro Saúde negou a cobertura do medicamento, argumentando que o uso prescrito não estava incluído no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), além de alegar que se tratava de uma aplicação “off label” (fora da indicação aprovada).
Após receber a negativa, a paciente tentou resolver a situação diretamente com a Porto Seguro Saúde. Ela recorreu aos canais de atendimento e solicitou uma reavaliação do caso, munida da prescrição médica e de laudos que demonstravam a necessidade urgente do medicamento.
Entretanto, todas as suas tentativas foram infrutíferas. A operadora manteve sua posição, alegando que não havia cobertura para o Keytruda® nas condições prescritas. Essa situação gerou um grande sofrimento para a paciente, que, além de lidar com a gravidade de sua condição, teve que enfrentar a frustração de ver seu tratamento negado.
A busca por Justiça sob a orientação de um advogado especializado
Diante da postura inflexível da operadora, a paciente decidiu procurar ajuda especializada. Ela buscou a orientação de um advogado com experiência em ações contra planos de saúde.
Com o apoio jurídico, foi possível avaliar que a negativa da Porto Seguro Saúde não tinha amparo legal, sobretudo após a mudança legislativa recente que afasta o caráter taxativo do rol da ANS, permitindo a cobertura de tratamentos indispensáveis, mesmo que “off label“, desde que haja comprovação de eficácia e prescrição médica.
Com base nessas considerações, o advogado da paciente ajuizou uma ação contra a Porto Seguro Saúde, pleiteando a cobertura integral do medicamento Keytruda®. Na ação, foi ressaltada a urgência do tratamento, a prescrição médica detalhada e a inadequação da negativa baseada em critérios meramente econômicos, em detrimento da saúde da paciente.
A Porto Seguro Saúde, por sua vez, contestou a ação, reafirmando sua defesa com base na ausência de previsão no rol da ANS e na natureza “off label” da prescrição. Além disso, a empresa questionou o valor atribuído à causa e pediu a redução dos honorários advocatícios fixados na sentença.
A decisão do Tribunal assegura o fornecimento de Keytruda® (Pembrolizumabe)
O caso foi julgado pela 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo, que decidiu em favor da paciente. O tribunal concluiu que a negativa da Porto Seguro Saúde foi abusiva, especialmente considerando a prescrição médica detalhada e a urgência do tratamento. A decisão destacou que a recusa da operadora violou os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana, além de contrariar a jurisprudência consolidada sobre o tema.
A sentença determinou que a Porto Seguro Saúde custeasse integralmente o tratamento da paciente, incluindo todas as despesas com o medicamento Keytruda®, pelo tempo, forma e dosagem prescritos. A operadora foi ainda condenada ao pagamento dos honorários advocatícios, fixados em 12% do valor da causa.
Esta decisão representa não só uma vitória pessoal para a paciente, mas também um importante precedente para outros casos semelhantes, reafirmando a responsabilidade dos planos de saúde em garantir o tratamento adequado a seus beneficiários, conforme prescrito pelos médicos responsáveis.
Principais informações sobre o processo judicial
Este caso, julgado em 22 de março de 2023 pelo Tribunal de Justiça de São Paulo, sob o número 1131044-87.2021.8.26.0100, resultou na condenação da Porto Seguro Saúde a cobrir o tratamento oncológico da paciente com o medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe). A decisão, proferida em caráter de acórdão, ainda está sujeita a recurso para os tribunais superiores, mas representa uma importante reafirmação dos direitos dos pacientes frente às negativas indevidas por parte dos planos de saúde.
