Redação
A negativa de cobertura de medicamentos essenciais para o tratamento de doenças graves tem sido uma prática comum entre operadoras de saúde, prejudicando gravemente os pacientes. Recentemente, um tribunal condenou a Amil após ela se recusar a cobrir o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe), essencial para uma paciente diagnosticada com câncer. Essa decisão é mais um exemplo da importância de recorrer à Justiça quando os direitos do consumidor são desrespeitados.
Negativa de cobertura pela Amil
A paciente, que possui contrato de plano de saúde com a Amil, foi diagnosticada com uma neoplasia maligna e seu médico prescreveu o tratamento com Keytruda® (Pembrolizumabe), um imunoterápico reconhecido e aprovado pela Anvisa para o combate a diversos tipos de câncer. No entanto, ao buscar a autorização para iniciar o tratamento, ela recebeu a negativa por parte da operadora de saúde. A justificativa da Amil baseava-se no fato de que o medicamento não estava incluído no rol de procedimentos obrigatórios estabelecido pela ANS, além de alegar que faltava comprovação de eficácia no tratamento da paciente.
Tentativa frustrada de resolução
Diante dessa negativa, a beneficiária do plano tentou solucionar a questão diretamente com a operadora, buscando por todos os meios possíveis evitar a judicialização do problema. No entanto, após diversas tentativas infrutíferas e sem conseguir uma solução amigável, a paciente percebeu que sua única opção seria buscar uma via judicial para assegurar o direito ao tratamento prescrito por seu médico.
Busca por um advogado especializado
Com o agravamento da situação de saúde e a necessidade urgente do tratamento com Keytruda®, a paciente decidiu procurar um advogado especializado em ações contra planos de saúde. Ela sabia que, sem uma intervenção legal, o tempo que perderia poderia colocar sua vida em risco. Foi então que o caso foi levado à Justiça, com base na alegação de que a negativa da Amil feria direitos garantidos pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC), especialmente no que diz respeito à vulnerabilidade da paciente diante da operadora.
Ação judicial contra a Amil
Com o auxílio jurídico adequado, foi ajuizada uma ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada para garantir a imediata cobertura do medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe). O principal argumento da ação era de que a negativa da Amil era abusiva, uma vez que o medicamento estava prescrito por um médico especialista e registrado na Anvisa, o que comprovava sua eficácia e a necessidade de sua utilização no tratamento da neoplasia maligna.
Contestação da operadora de saúde
Como esperado, a Amil apresentou contestação, mantendo sua defesa de que o Keytruda® não fazia parte do rol da ANS e que o medicamento não tinha eficácia comprovada para o tratamento específico da paciente. Contudo, esse tipo de defesa tem sido amplamente refutado pelos tribunais, que reforçam que o rol da ANS não é exaustivo e que cabe ao médico, e não à operadora de saúde, determinar o tratamento mais adequado.
Decisão favorável e condenação da Amil ao fornecimento de Keytruda® (Pembrolizumabe)
O juiz responsável pelo caso, Dr. Rodrigo de Azevedo Costa, da 5ª Vara Cível de São Paulo, proferiu uma sentença favorável à paciente. Ele entendeu que a negativa da Amil foi abusiva e que, nos termos das Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), a operadora não pode recusar cobertura de tratamentos prescritos por médicos, especialmente em casos de doenças graves como o câncer. A decisão foi clara ao afirmar que cabe ao médico especialista, e não ao plano de saúde, decidir o tratamento mais adequado ao paciente. Além disso, o medicamento Keytruda® (Pembrolizumabe) já havia sido aprovado pela Anvisa, o que evidenciava sua eficácia no combate à doença.
O tribunal determinou que a Amil fosse condenada a custear integralmente o tratamento, assegurando à paciente o direito de prosseguir com a imunoterapia, essencial para controlar o avanço da doença. Além disso, a Amil foi condenada ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% do valor da causa.
Impactos dessa decisão
Essa decisão favorável reforça o entendimento de que as operadoras de saúde devem respeitar as prescrições médicas, especialmente em casos graves como o câncer. Negar o acesso a tratamentos vitais pode representar não apenas uma violação aos direitos do consumidor, mas também um risco à vida dos pacientes, que já estão fragilizados por suas condições de saúde. Em casos como esse, a atuação de um advogado especializado é fundamental para garantir que o paciente tenha seus direitos respeitados e que o plano de saúde cumpra suas obrigações.
Considerações finais sobre o caso
Esse julgamento específico foi proferido em junho de 2024, no âmbito da 5ª Vara Cível de São Paulo, no processo de número 1033605-14.2023.8.26.0001. A sentença ainda está sujeita a recursos por parte da Amil, mas representa uma importante vitória para a paciente e um precedente relevante para outros segurados que enfrentam problemas semelhantes.
Conclusão
As negativas de cobertura, especialmente em casos graves, não podem se sobrepor à necessidade do tratamento prescrito por um médico. Quando isso ocorre, a intervenção judicial é o caminho mais eficaz para garantir os direitos do paciente. Essa decisão favorável é uma vitória importante e serve de exemplo para outros que enfrentam dificuldades semelhantes em busca de tratamentos essenciais.
Para saber mais sobre casos de negativa de cobertura de plano de saúde, leia também nossos artigos sobre liminares em processos de saúde, tratamentos off-label e direitos de pacientes com câncer.
