Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde

O Kesimpta® (Ofatumumabe) é um medicamento de alto custo que foge do alcance financeiro de muitos pacientes que recebem indicação para o tratamento. Por isso, é comum que os beneficiários de plano de saúde solicitem o fornecimento da medicação pela operadora.

No entanto, as operadoras costumam colocar entraves sobre o custeio da medicação, fazendo inclusive a negativa de cobertura. Nesse sentido, o acesso ao tratamento ainda é uma questão delicada, que aflige muitos pacientes.

Contudo, a negativa de cobertura de Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde é uma prática abusiva. Por isso, muitos Tribunais têm exigido o fornecimento do tratamento diante da recomendação médica.

Saiba como conseguir a cobertura do Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde através da Justiça.

Preço do Kesimpta® (Ofatumumabe)

O preço de uma única caixa Kesimpta® (Ofatumumabe) pode ultrapassar o valor de R$ 15 mil.

O plano de saúde cobre o tratamento?

O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Por isso, visto que a esclerose múltipla, para qual o Kesimpta® (Ofatumumabe) é indicado, faz parte da CID-10, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.

O Kesimpta® (Ofatumumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) há mais de 1 ano. Assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.

Plano de saúde deve fornecer o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

Temos visto que em grande número de situações, mesmo diante da prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, certos planos de saúde têm feito a negativa custeio do Kesimpta® (Ofatumumabe).

A principal justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém, apesar de a lista de procedimentos ser taxativa, existem algumas exceções.

Segundo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ), o plano de saúde deve cobrir tratamentos não previstos pelo rol quando não existir tratamento substitutivo na lista ou no caso de as alternativas estarem esgotadas, desde que:

• a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
• seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

Cumpridos esses requisitos, o paciente poderá entrar com processo com pedido de liminar contra o plano de saúde para exigir a cobertura.

Como ajuizar uma ação?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe) é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

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Cabe uma liminar?

Sim. Visto que o tratamento da esclerose múltipla deve ser iniciado com urgência, o paciente não pode esperar o andamento do processo judicial, que pode durar até dois anos.

Por isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar e, assim, garantir a autorização para iniciar o tratamento o quanto antes.

Qual a jurisprudência sobre Kesimpta® (Ofatumumabe) pelo plano de saúde?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO – Tutela de urgência – Decisão da origem que deferiu o pedido de tutela antecipada – Presença do fumus boni iuris e do periculum in mora – Decisão que deve ser mantida – Recurso improvido.” (A.I.: 2049699-57.2022.8.26.0000)

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – ESCLEROSE MÚLTIPLA – NEGATIVA DE FÁRMACO – INVIABILIDADE – DROGA PRESCRITA POR ESCULÁPIO (…).” (A.I.: 2281588-79.2021.8.26.0000)

Bula do Kesimpta® (Ofatumumabe): principais informações

Kesimpta® (Ofatumumabe) é um medicamento usado no tratamento de adultos (não se sabe se o medicamento é seguro e eficaz em crianças) com formas recorrentes de esclerose múltipla.

O Ofatumumabe, princípio ativo do Kesimpta®, é um anticorpo monoclonal e foi desenvolvido para reconhecer e se ligar à proteína CD20 na superfície de certos tipos de glóbulos brancos que fazem parte do sistema imunológico (células B).

Na esclerose múltipla, o sistema imunológico tem uma resposta anormal que faz com que as células B ataquem os neurônios do cérebro e da medula espinhal, causando inflamação e danos.

Através do tratamento com Kesimpta® (Ofatumumabe), essas células são removidas e a atividade é reduzida, o que diminui a chance de ocorrer uma recidiva, aliviando os sintomas e retardando a progressão da doença.

O que devo saber antes de usar o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

De acordo com a bula do Kesimpta® (Ofatumumabe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• infecção do trato respiratório superior com sintomas como dor de garganta e coriza.
• infecções no trato urinário com sintomas como dor ao urinar.
• reações no local da injeção como vermelhidão, dor, coceira e inchaço no local da injeção.
• febre;
• dor de cabeça;
• dor muscular;
• dor nas costas;
• calafrios;
• cansaço.

Como devo usar o Kesimpta® (Ofatumumabe)?

A administração do Kesimpta® (Ofatumumabe) é subcutânea e deve ocorrer semanalmente durante o período de 3 semanas. Após esse ciclo, a administração ocorre mensalmente.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Kesimpta® (Ofatumumabe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para:

• pacientes com hipersensibilidade à substância ativa ou qualquer componente da fórmula;
• pacientes com infecção por hepatite B ativa.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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