Infiltração no joelho pelo plano de saúde

Dores crônicas localizadas, osteoartrite, artrose, doenças degenerativas e artrite reumatoide são condições que podem ser tratadas através da infiltração no joelho, um tratamento que possibilita a administração de medicamentos diretamente no foco da dor.

No entanto, apesar das múltiplas indicações, a infiltração no joelho não é um tratamento utilizado com tanta frequência por um motivo: o preço.

Existem diferentes medicamentos que podem ser administrados através desse procedimento e muitos deles são de custo elevado. Por isso, é comum que o paciente não consiga realizar o tratamento diante da prescrição médica.

Contudo, o alto preço não deve ser um impedimento para o paciente fazer a infiltração no joelho quando recomendado pelo médico. A cobertura pelo plano é um direito do beneficiário.

Saiba quando o paciente tem direito ao custeio do tratamento e o que fazer diante de negativas abusivas.

O que é infiltração no joelho?

A infiltração é um tratamento que consiste na injeção de medicamentos corticoides, anestésicos ou ácido hialurônico diretamente no foco do problema (que pode ser uma lesão, dor ou inflamação) para tratá-lo.

Além do joelho, a infiltração também pode ser feito em outras áreas, como por exemplo:

• coluna;
• quadril;
• ombro;
• pé;
• músculos;
• tendões. 

Quanto custa o tratamento de infiltração no joelho?

Isso depende de vários fatores, como o médico escolhido, o local onde o procedimento será feito e o material que será utilizado. Porém, o que mais influencia no custo do tratamento é o medicamento.

Não é incomum que pacientes recebam indicação de infiltração no joelho com remédios caros. Um exemplo desses remédios é o Synvisc-One® (hilano G-F 20), que pode custar mais de R$ 2 mil por seringa.

Visto que a infiltração no joelho precisa ser feita de tempos em tempos, no caso do Synvisc-One® (hilano G-F 20), o paciente gasta cerca de R$ 4 mil por ano para tratar seu problema de saúde.

O plano de saúde cobre infiltração no joelho?

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), a operadora deve custear o tratamento das doenças elencadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

As doenças e condições que podem ser tratadas através da infiltração no joelho fazem parte dessa lista e, além disso, os medicamentos utilizados nesse tratamento geralmente possuem registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear a medicação.

Não autorização pelo plano no caso de infiltração no joelho

Ainda que o custeio do tratamento seja um direito do paciente, a negativa de cobertura da infiltração no joelho é uma prática recorrente.

Geralmente, as operadoras alegam que a cobertura não é obrigatória pois o mesmo não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, essa alegação é equivocada, afinal o rol de procedimentos prevê apenas uma cobertura mínima, sendo considerado exemplificativo. Por isso, ao utilizar essa lista para limitar as opções de tratamento, o plano de saúde comete uma prática abusiva.

Assim, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula a respeito:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Além da infiltração, existem outros tratamentos para os joelhos que podem ser negados pelos planos de saúde. Entre eles, os principais são:

• cirurgias;
• medicamentos de alto custo;
• próteses;
• exames de alto custo.

Como ajuizar uma ação neste caso?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um especialista. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• o relatório médico e a prescrição da infiltração no joelho;
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

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Quanto tempo dura o processo judicial?

A ação costuma durar entre seis a 24 meses. No entanto, em razão da urgência da enfermidade, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento. 

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a recusa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: Ação de obrigação de fazer – Plano de Saúde – Tratamento indicado pelo médico assistente que foi negado …. – Decisão agravada que deferiu o pedido de antecipação de tutela – Insurgência da requerida – Não acolhimento – Presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência – Dicção da Súmula 102, deste Egrégio Tribunal de Justiça – Decisão mantida – Recurso não provido.” (A.I.: 2109343-62.2021.8.26.0000)

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer c.c. indenização por danos morais. Sentença de procedência. Irresignação da ré. Prescrição ao autor de tratamento com infiltrações do medicamento Synolis VA 40ml. …. Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS e de uso off label. Medicamento registrado na ANVISA. Recusa indevida..” (A.C.: 1117273-76.2020.8.26.0100)

Como funciona a infiltração no joelho?

A infiltração deve ser realizada por um médico especializado, sempre em um ambiente hospitalar, clínica ou consultório médico.

Durante os preparativos para o procedimento, o profissional de saúde faz uma palpação inicial e marca o local da injeção, que é definido com base em exames de imagem e radiografia.

Esses exames são fundamentais para que o médico conheça a fundo a anatomia óssea e peculiaridades das articulações do paciente e, assim, possa determinar o melhor local para aplicar o medicamento.

Depois, a região em que a infiltração será feita é limpa e desinfectada com cuidado, para que seja aplicada a anestesia. No entanto, mesmo com a região anestesiada, é possível sentir um leve desconforto e dor.

Para que serve esse tratamento?

O principal objetivo da infiltração é tratar uma doença, dor ou inflamação diretamente no foco do problema. Geralmente, esse tratamento é indicado em casos mais graves ou quando o paciente não apresentou melhora com outros tratamentos.

As indicações mais comuns são em casos de artrose,  tendinites, epicondilites e contusões oriundas de práticas de atividades físicas intensas. Além disso, também é comum utilizar esse procedimento para aumentar a quantidade de líquido sinovial no joelho.

No entanto, existem diversos usos para a infiltração.

Quais medicamentos podem ser administrados através da infiltração no joelho?

Como observado acima, a infiltração no joelho pode ser utilizada para administrar três tipos de medicamentos: os anestésicos, os corticoides e o ácido hialurônico.

Entenda como funciona e para que serve cada um desses remédios:

Anestésicos

O principal uso dos medicamentos anestésicos é em casos de dor severa ou crônica, pois eles prometem o alívio imediato do desconforto.

No entanto, visto que o efeito de alívio é passageiro, os anestésicos geralmente são utilizados para confirmar a origem do desconforto. Se for confirmado que a dor vem de dentro da articulação, é possível definir o tratamento mais adequado.

Corticoides

Corticoides, também conhecidos como corticosteróides ou cortisona, são medicamentos que apresentam um potente efeito anti-inflamatório.

Na infiltração, esses remédios podem ser utilizados sozinhos ou em conjunto com anestésicos, para combater dores e inflamações dentro da articulação.

Geralmente, a aplicação desses medicamentos é feita uma vez a cada três meses, pois o uso excessivo de corticoides no mesmo local pode causar efeitos colaterais e prejudicar a saúde do paciente. 

Ácido hialurônico

O ácido hialurônico é um componente do líquido sinovial, que é um “lubrificante natural” que fica localizado nas articulações e ajuda a prevenir desgastes.

Em doenças degenerativas como a osteoartrose, por exemplo, é comum que essa lubrificação seja reduzida ou até mesmo se perca com o tempo. Como resultado, o paciente desenvolve os sintomas característicos dessas doenças.

Por isso, nesses casos, um dos possíveis tratamentos é a reposição da lubrificação das articulações, a fim de controlar os sintomas. Para isso, é utilizada uma técnica chamada de viscossuplementação, que é um tipo de infiltração.

Essa película ajuda a atrasar a progressão da doença, conter o desgaste na articulação e aliviar o desconforto.

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