Redação
A negativa de cobertura de medicamentos essenciais por planos de saúde é uma realidade que afeta muitos pacientes em situações críticas. Recentemente, a NotreDame Intermédica foi obrigada pela Justiça a autorizar o fornecimento da imunoglobulina humana, medicamento necessário para o tratamento de uma doença grave.
A decisão judicial, proferida pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, representa um marco importante na proteção dos direitos dos beneficiários de planos de saúde.
A negativa de cobertura de Imunoglobulina Humana e o uso off-label
O caso envolveu uma paciente diagnosticada com neuropatia motora multifocal e Síndrome de Sjögren, doenças reumatológicas que exigiam o uso urgente de imunoglobulina intravenosa (30 gramas durante 5 dias consecutivos). A prescrição médica foi clara quanto à necessidade do medicamento, mas a NotreDame Intermédica negou a cobertura sob a alegação de que o uso era off-label e não constava no rol de procedimentos da ANS.
Esse argumento, amplamente utilizado por operadoras de saúde, contraria o entendimento consolidado do Judiciário. Conforme demonstram decisões anteriores, tratamentos fora do rol da ANS são considerados obrigatórios sempre que houver respaldo médico. Casos semelhantes já foram tratados em ações relacionadas a tratamentos off-label, garantindo que o direito à saúde prevaleça sobre as interpretações restritivas das operadoras.
A interpretação judicial sobre cláusulas abusivas
Na decisão judicial, o magistrado destacou que a recusa configurou cláusula abusiva, proibida pelo Código de Defesa do Consumidor. Esse tipo de prática coloca o consumidor em desvantagem excessiva, rompendo o equilíbrio contratual. A jurisprudência atual considera que limitações contratuais de cobertura não podem anular a indicação médica quando esta é fundamental para o tratamento da condição do paciente.
A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo foi citada como referência:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”
Além disso, a decisão reforçou que a negativa de cobertura viola direitos fundamentais, uma vez que a tutela antecipada se fez necessária para garantir o fornecimento imediato do medicamento.
O impacto da decisão para pacientes e familiares
Para muitos pacientes, especialmente aqueles em situação de vulnerabilidade, a negativa de cobertura de medicamentos pode resultar no agravamento da condição de saúde e até em riscos à vida. Este caso ilustra a importância de buscar tutela de urgência na Justiça para assegurar o direito ao tratamento de forma imediata. Essa medida tem sido amplamente utilizada em casos de negativa de cobertura de tratamentos essenciais e já garantiu o acesso a procedimentos que, de outra forma, teriam sido negados injustamente.
Além disso, a decisão favorável contra a NotreDame Intermédica fortalece o direito dos beneficiários a contestar cláusulas contratuais abusivas. Para evitar prejuízos financeiros e garantir a continuidade dos tratamentos, o apoio de profissionais especializados em liminares judiciais pode fazer a diferença.
O papel do advogado na garantia dos direitos dos pacientes
Quando ocorre uma negativa injustificada, contar com a assistência de um advogado especializado em planos de saúde é essencial. Esses profissionais têm experiência na análise das cláusulas contratuais e utilizam jurisprudências favoráveis para garantir os direitos dos pacientes. Em muitos casos, o ingresso de ações judiciais resulta em decisões rápidas e efetivas, como a concessão de tutela antecipada ou liminares para assegurar o início do tratamento.
Os tratamentos fora do rol da ANS, por exemplo, são frequentemente negados sob alegações de falta de cobertura, mas o entendimento dos tribunais é claro: se há prescrição médica e não existem alternativas terapêuticas adequadas, a operadora deve arcar com os custos.
Protegendo os direitos à saúde
O caso envolvendo a NotreDame Intermédica e a imunoglobulina humana reforça um princípio essencial: o direito à saúde não pode ser limitado por interpretações contratuais abusivas. O processo nº 1122440-06.2022.8.26.0100, julgado na 9ª Vara Cível de São Paulo pelo juiz Rodrigo Galvão Medina, é mais um exemplo de como o Judiciário tem garantido a proteção dos consumidores em situações de vulnerabilidade.
A negativa de cobertura de medicamentos não previstos no rol da ANS ou considerados off-label deve ser prontamente contestada, sempre que houver recomendação médica. Pacientes que enfrentam situações semelhantes têm o direito de buscar auxílio jurídico para garantir o acesso ao tratamento necessário.
Conhecer seus direitos como consumidor de planos de saúde e agir rapidamente pode ser a chave para evitar consequências graves e garantir a qualidade de vida. Em casos de urgência, medidas judiciais como a tutela de urgência são ferramentas fundamentais para assegurar o cumprimento dos direitos previstos em lei.
