Humira® (adalimumabe) pelo plano de saúde

O plano de saúde cobre o tratamento?

O Humira® (adalimumabe) costuma ser um alvo recorrente das negativas de cobertura pelo plano de saúde. A principal razão para isso costumava ser a falta de previsão do tratamento no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, com a recente inclusão do medicamento no rol de procedimentos obrigatórios, os planos de saúde não podem mais utilizar essa justificativa.

Ademais, ainda que o remédio não constasse no rol, a negativa de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS é considerada uma prática abusiva pelos Tribunais, sendo passível de ação judicial:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

Contudo, visto que o Humira® (adalimumabe) é um medicamento de alto custo, o paciente deve estar preparado para enfrentar o plano de saúde diante da negativa de cobertura.

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Por que o plano de saúde pode não autorizar o Humira (adalimumabe)?

Existem diversos motivos pelos quais os planos de saúde podem negar a cobertura das despesas médicas. No entanto, em alguns casos as justificativas utilizadas pela operadora são abusivas.

Alguns exemplos de alegações indevidas para a recusa de custeio são:

• a cobrança abusiva de carência no contrato, que excede os limites legais;
• o entendimento de que a cirurgia bariátrica e pós-bariátrica (ou plástica reparadora) são procedimentos meramente estéticos;
• a recusa de fornecimento de próteses, órteses, stents e válvulas por exclusão contratual ou por função estética são os argumentos;
• a negativa de custeio de medicamentos que não constam no rol da ANS, receberam indicação off label ou são de alto custo;
• o impedimento de tratamento para pacientes com doenças pré-existentes que precisam de tratamento urgente;
• a recusa de custeio do tratamento em home care.

Nessas situações, o paciente deve se informar sobre os seus direitos como beneficiário e consumidor. Se o segurado constatar a abusividade, pode ser o caso de acionar a Justiça para garantir o tratamento.

Como ajuizar uma ação ?

Para ajuizar a ação, é recomendada a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a recomendação médica do tratamento com Humira® (adalimumabe);
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. OBRIGAÇÃO DE FAZER. Autora portadora de Alopécia Areata. Indicação de tratamento  com o medicamento Humira® (adalimumabe). Negativa. Alegação de ausência de cobertura contratual (…).” (TJSP, A.C.: 1003863-12.2020.8.26.0562).

“Ementa: APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – Autor diagnosticado com hidranite supurativa. Prescrição médica para o medicamento humira® 40mg (…).” (TJSP, A.C.: 1027490-16.2018.8.26.0562).

Preço do Humira® (adalimumabe)

O Humira® (adalimumabe) é um medicamento de alto custo, cujo preço de uma única caixa pode ultrapassar o valor de R$12 mil.

Bula do Humira® (adalimumabe): principais informações

O Humira® contém adalimumabe, um medicamento que diminui o processo inflamatório bloqueando uma proteína chamada Fator de Necrose Tumoral (TNF-α), presente em alto nível em diversas doenças inflamatórias.

Devido ao seu método de ação, o Humira® (adalimumabe) possui indicações múltiplas, devendo ser utilizado por pacientes adultos e por crianças no tratamento de:

• artrite reumatoide;
• artrite idiopática juvenil poliarticular (acima dos 13 anos de idade);
• espondilite anquilosante;
• artrite psoriásica;
• espondiloartrite axial não radiográfica;
• doença de Crohn;
• colite ulcerativa ou retocolite ulcerativa;
• psoríase;
• hidradenite supurativa;
• uveíte;
• artrite relacionada à entesite.

O que devo saber antes de usar o Humira® (adalimumabe)?

De acordo com a bula do Humira® (adalimumabe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• infecção do trato respiratório inferior e superior;
• pneumonia;
• sinusite;
• faringite;
• nasofaringite;
• pneumonia por herpes viral.

Como devo usar o Humira® (adalimumabe)?

A aplicação de Humira® (adalimumabe) é subcutânea e pode ser realizada pelo próprio paciente, desde que ele receba a devida instrução do médico ou enfermeiro. Existem seringas prontas para uso de 20 mg/0,2 mL, de 40 mg/0,4 mL e de 80mg/mL.

A duração do tratamento deve ser determinada pelo médico, e o paciente deve alternar o local da injeção a cada aplicação. Geralmente, as doses são repetidas a cada 2 semanas.

Quando não devo usar este medicamento?

A bula alerta que o uso de Humira® (adalimumabe) é contraindicado para pacientes com:

• alergia a qualquer componente da fórmula;
• tuberculose ativa;
• sepse;
• infecções oportunistas;
• insuficiência cardíaca.

Para consultar a bula original disponibilizada pela farmacêutica AbbVie diretamente na ANVISA clique aqui.

Qual a diferença entre o Humira® (adalimumabe) e o AC/Humira® (adalimumabe)?

O AC/Humira® (adalimumabe) nada mais é do que uma nova formulação do Humira® (adalimumabe). Ambos os medicamentos desempenham a mesma função e possuem a mesma dosagem, porém os volumes são diferentes.

A nova fórmula foi desenvolvida pela farmacêutica Abbvie com o objetivo de diminuir a dor do paciente no momento da aplicação. Para isso, a empresa retirou alguns componentes que contribuem para a sensação de desconforto, como os estabilizantes de pH.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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