Home Care pelo plano de saúde

Neste post quando o plano de saúde deve providenciar a cobertura de home care e quando que não pode ocorrer a negativa.

Este serviço só pode ser concedido ao paciente depois que o médico, verificando as condições de saúde do segurado, indique esta forma de tratamento como a mais adequada na recuperação do paciente.

Se, mesmo assim, o plano de saúde se recusar ao custeio do tratamento, poderá ser preciso procurar o judiciário para garantir seus direitos.

O que é Home Care?

Home Care ou tratamento domiciliar é a prestação de serviços de saúde e atendimentos na casa do paciente.

Nessa modalidade, o atendimento geralmente é feito por uma equipe multidisciplinar, conforme as necessidades do paciente. Dessa forma, é possível passar por consultas, realizar exames, fazer tratamentos e administrar medicamentos em casa.

Além disso, em casos mais graves, é possível até mesmo montar uma estrutura hospitalar na casa do paciente para internação domiciliar, com equipamentos de suporte de vida e monitoramento do quadro.

No entanto, entre todas as modalidades possíveis no atendimento Home Care, a mais utilizada é ambulatorial, que costuma ser indicada para pacientes diagnosticados com doenças crônicas ou que possuem alguma dificuldade para se locomover. 

Para quem o Home Care é indicado?

O Home Care destina-se a pacientes que necessitem de tratamento intensivo que deva ser prestado exclusivamente por profissionais da área de saúde (nutricionistas, enfermeiros, médicos de diferentes especialistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, entre outros).

Para isso, a residência do paciente deve ter estrutura para abrigar os profissionais responsáveis pelo atendimento. Ademais, a casa deve ser equipada com tudo aquilo necessário para o tratamento (balões de oxigênio, cama hospitalar, medicamentos, etc).

Quais as vantagens do tratamento domiciliar?

O Home Care apresenta duas grandes vantagens para o paciente.

A primeira delas é que, como o paciente está sendo tratado dentro da sua própria residência e não em um ambiente hospitalar, ele não fica exposto ao risco de contrair nenhum tipo de infecção hospitalar.

Já o segundo benefício é que, sendo tratado em casa, o paciente pode ficar mais confortável. Além disso, o enfermo não é privado do convívio familiar durante o tratamento, o que é um fator determinante para a sua recuperação.

O plano de saúde cobre o tratamento Home Care?

Embora não faça parte do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS), o tratamento Home Care deve ser coberto pelo plano de saúde quando houver  uma justificativa médica.

Esse é o caso de pacientes que dependem de recursos hospitalares mas não estão em risco nem precisam fazer algum procedimento. Visto que essas pessoas precisam de cuidados específicos, é necessário ficar em internação.

Alguns exemplos de pacientes que podem passar por essa situação são aqueles que precisam de:

• oxigenoterapia;
• alimentação enteral por via nasogástrica, nasoenteral ou percutânea;
• alimentação parenteral;
• sessões de fisioterapia motora ou respiratória;
• sessões de fonoaudiologia para recuperação da capacidade de deglutição;
• medicamentos de administração endovenosa;
• curativos para escaras e outros serviços de enfermagem;
• cuidados para Alzheimer ou Parkinson já em estado avançado;
• tratamento de sequelas causadas por um Acidente Vascular Cerebral (AVC).

Devem ser cobertos pelo plano de saúde todos os recursos necessários para o atendimento do paciente em Home Care. Por isso, é fundamental que o médico responsável detalhe as necessidades do paciente na prescrição médica.

De acordo com o artigo 12 da Lei dos Planos de Saúde (9.656/98), essa cobertura pode incluir, por exemplo:

• a equipe de enfermagem (12hs ou 24hs, conforme indicação médica);
• fisioterapia;
• fonoaudiologia;
• equipamentos médicos;
• cama hospitalar;
• oxigênio;
• fraldas;
• medicamentos;
• despesas médicas e hospitalares;
• equipe multidisciplinar (médicos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutrólogos, etc);
• exames;
• gases medicinais;
• remoção do paciente;
• nutrição (quando se tratar de dieta administrada via gastrostomia ou parenteral);
• cadeira de rodas.

O dever de cobertura desses itens é, inclusive, previsto pela própria ANS no Parecer Técnico nº 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016:

“Ademais, quando a operadora, por sua livre iniciativa ou por exigência contratual, oferecer a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, o serviço de Home Care deverá obedecer às exigências mínimas previstas na Lei 9.656, de 1998, para os planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da referida Lei.”

O plano de saúde cobre cuidador ou acompanhante?

Não.

Mesmo que os cuidadores ou acompanhantes sejam necessários na maior parte dos casos, eles não fazem parte do Home Care e, por isso, as operadoras de saúde não são obrigadas a cobrir a contratação desse tipo de profissional.

Como solicitar a cobertura do Home Care pelo plano de saúde?

Antes de tudo, é importante esclarecer que o Home Care não é optativo. Ou seja, o tratamento domiciliar só pode ser utilizado mediante prescrição médica direta.

Quando o médico responsável determina que o paciente deve ser atendido em domicílio, basta entrar em contato com o plano de saúde e enviar a prescrição médica (que deve ser o mais detalhada possível) para solicitar a cobertura do Home Care. 

Nessa prescrição médica, deve constar:

• o quadro do paciente;
• a justificativa para a necessidade do atendimento Home Care;
• os benefícios do tratamento domiciliar para o caso do paciente;
• as necessidades do paciente (como, por exemplo, enfermagem, equipamento de oxigênio, alimentação enteral, entre outros).

Embora seja um direito do paciente, a cobertura do Home Care é, muitas vezes, negada pelo plano de saúde. Geralmente, a negativa de cobertura do tratamento domiciliar é justificada por uma das seguintes alegações:

O pedido deve ser feito por um médico credenciado

Quando a recomendação do atendimento em Home Care parte de um médico não credenciado à rede de cobertura do plano de saúde, o paciente pode ser alvo de uma negativa.

No entanto, de acordo com o Poder Judiciário, a escolha do profissional da saúde é um direito do paciente. Além disso, existem contratos que preveem até mesmo a possibilidade de o paciente ser reembolsado pelas despesas médicas particulares.

Assim sendo, o fato de o médico ser ou não credenciado à operadora de saúde não deve interferir no direito à cobertura do Home Care.

Não há previsão contratual para o Home Care

A falta de uma cláusula específica prevendo a cobertura do Home Care pelo plano de saúde não justifica a negativa. Isso porque, visto que o tratamento é basicamente uma internação domiciliar, ele deve ser coberto pelo convênio que cobre a internação hospitalar.

O tratamento não está previsto no rol da ANS

A falta de previsão no rol da ANS não exclui a obrigação do plano de saúde de cobrir o tratamento Home Care.

O rol de procedimentos prevê apenas uma cobertura mínima e é considerado exemplificativo pelo Poder Judiciário. Por isso, ao utilizar essa lista para limitar as opções de tratamento, o plano de saúde comete uma prática abusiva.

Assim, enquanto o Home Care não fizer parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento tem sido garantido pelos Tribunais brasileiros, havendo inclusive uma Súmula sobre as negativas de cobertura por falta de previsão no rol:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

O Home Care é um benefício exclusivo de certos planos específicos

O direito à cobertura do Home Care não é um benefício adicional de planos de saúde mais caros, e sim uma garantia para todos os usuários de convênios que cobrem a internação hospitalar.

A negativa de cobertura do tratamento domiciliar sob essa justificativa é considerada abusiva pelos Tribunais.

Como entrar com um processo por negativa de Home Care?

Em caso de negativa de cobertura de Home Care, o beneficiário pode se socorrer do poder judiciário e com a finalidade de demonstrar ao juiz que a negativa de cobertura é ilegal. Para isso, é fundamental contar com o respaldo de um advogado especialista.

Além disso, é necessário ter em mãos os documentos importantes para a ação:

• a carteirinha do convênio;
• a cópia do RG e CPF;
• os comprovantes de pagamento das últimas mensalidades;
• o contrato com o plano de saúde;
• o laudo médico contendo detalhes da enfermidade;
• indicação médica para o tratamento domiciliar;
• a negativa de cobertura por escrito (exceto em casos de informação através de ligação);
• e-mails e mensagens trocados com a operadora e protocolos de atendimento telefônico.

Um dos principais fatores que contribuem para o sucesso dos processos judiciais que discutem a negativa de cobertura de home care pelos planos de saúde, seria o atestado pelo médico responsável através de um laudo ou relatório, demonstrando que o tratamento domiciliar é extremamente benéfico para o paciente em relação ao ambiente hospitalar, aonde o enfermo estaria sujeito a infecções e prejuízo de qualidade de vida decorrentes da internação num hospital.

Cabe uma liminar ou tutela de urgência nesse caso?

Nos casos em que o paciente precisa dar início a um tratamento urgente, o tempo de duração do processo pode ser prejudicial, é possível ajuizar a ação com pedido de tutela de urgência – liminar para que o plano de saúde forneça o tratamento domiciliar.

Através do pedido de liminar (ou tutela de urgência), o paciente pode receber o tratamento já no começo da ação. Geralmente, a decisão liminar sai em até 48 horas.

Danos Morais em caso de negativa de home-care

Ultimamente tem sido cada vez mais difícil no judiciário se conseguir indenização pelos danos morais nos processos judiciais. De qualquer forma em situações em que de fato se consegue comprovar o constrangimento e os aborrecimentos que fogem o ordinário, os juízes têm concedido indenização pelos danos morais para os consumidores e os segurados dos planos de saúde.

Outrossim, muitos juízes têm aceito a tese de que no caso os danos morais são presumidos, isto é, prescindem de qualquer prova no processo, pois são deduzidos da própria negativa de cobertura. A Rosenbaum Advogados possui um arquivo com diversos julgados aonde os juízes concederam danos morais nestas situações e que servem de parâmetro para as ações a serem ajuizadas.

Jurisprudência no caso de negativa de home-care

Centenas ou milhares de casos já foram discutidos no Judiciário em que os planos de saúde negaram o tratamento tínhamos ambiente domiciliar para pacientes que tinham indicação de home care.

Os tribunais de justiça estaduais inclusive, o Superior Tribunal de Justiça, já firmaram o entendimento que em casos que esta cobertura deve ser concedida é ilegal a negativa de cobertura de home-care pelo plano de saúde e apenas a título de ilustração trazemos um desses julgados:

“APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE SAÚDE. HOME CARE. Sentença de parcial procedência para condenar a ré na obrigação de prestar ao autor os serviços em regime de atendimento multiprofissional “home care” por meio de plano de atenção domiciliar, incluindo sessões de fisioterapia respiratória e motora, bem como sessões de fonoaudiologia na frequência prescrita pelo médico que assiste o autor, bem como ao pagamento de R$ 7.000,00 a título de indenização por danos morais. Insurgência da operadora. …

Alegação de ausência de assistência domiciliar no Rol da ANS e vedação contratual que não autorizam entendimento diverso. Rol exemplificativo. Aplicabilidade das Súmulas 90 e 102 deste Tribunal. Precedente do C. STJ. Cláusula que exclui o “home care” que se revela abusiva. … RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.” (v.38894).  (TJSP;  Apelação Cível 1028002-56.2020.8.26.0100; Relator (a): Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 12ª Vara Cível; Data do Julgamento: 10/05/2022; Data de Registro: 10/05/2022)

A importância do advogado especialista

O advogado especialista em ações contra o plano de saúde e com experiência em casos de negativa de cobertura de Home Care é o mais indicado para orientar o paciente que foi alvo de uma recusa abusiva.

Isso porque este profissional já está familiarizado com situações parecidas, sendo capaz de amparar o beneficiário e contestar práticas abusivas.

A Rosenbaum Advogados tem em sua equipe advogados com experiência em causas que envolvam Home Care e plano de saúde.

Preenchendo o formulário em nosso site e relatando o seu caso, em seguida realizaremos nossa análise e lhe responderemos através de advogado especialista em plano de saúde com a melhor ação a ser tomada.

Os processos que ajuizamos demoram uma média de 6 a 24 meses e as liminares em até 48 horas em média, sendo que todo o trâmite pode ser feito por envio digital dos documentos (fotos, e-mails, whatsapp etc.) e não se faz necessária a presença física do cliente ao longo do processo, simplificado ao máximo pelo nosso escritório.

Principais dúvidas

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.